Risikostrukturausgleich (RSA)

Krankenkassen haben eine ungleiche Versichertenstruktur: Einige haben überdurchschnittlich viele gut verdienende und gesunde Versicherte, andere versichern überdurchschnittlich viele kranke Menschen und Beitragszahler mit niedrigem Einkommen. Seit 1994 gibt es einen Ausgleich dieser Risikounterschiede zwischen den Krankenkassen, den sogenannten Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung (RSA).

Der RSA ist in einem wettbewerblich organisierten System von Krankenkassen mit freiem Kassenwahlrecht der Versicherten zwingend erforderlich, um faire Wettbewerbsbedingungen für die Krankenkassen zu gewährleisten. Bis 2008 wurde im RSA die Morbidität der Versicherten jedoch nur indirekt erfasst, und zwar über die Merkmale Alter, Geschlecht und Bezug einer Rente wegen Erwerbsminderung. Für die Jahre 2002 bis 2008 wurden ergänzend auch chronisch Kranke gesondert berücksichtigt, wenn sie in einem zugelassenen, strukturierten Behandlungsprogramm (Disease Management-Programm, DMP) eingeschrieben waren.

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) wurde das Verfahren des RSA ab dem 1. Januar 2009 neu ausgestaltet und darüber hinaus durch die gleichzeitige Einführung des Gesundheitsfonds vereinfacht.

Im morbiditätsorientierten RSA (Morbi-RSA) wird neben den Merkmalen Alter, Geschlecht und Bezug einer Erwerbsminderungsrente auch der unterschiedlich hohe Versorgungsbedarf von Versicherten mit einer kostenintensiven chronischen oder schwerwiegenden Krankheit berücksichtigt. Für Versicherte, die eine von 80 ausgewählten Krankheiten haben, erhalten die Krankenkassen mehr Zuweisungen als für Versicherte, bei denen eine solche kostenintensive oder schwerwiegende Krankheit nicht vorliegt. Den Krankenkassen sollen so gezielt die Mittel zugewiesen werden, die sie benötigen, um die unterschiedlich hohen Leistungsausgaben ihrer Versicherten zu decken.

Zudem werden über das Zuweisungssystem des Gesundheitsfonds die Unterschiede in den beitragspflichtigen Einnahmen zwischen den Mitgliedern der Krankenkassen ausgeglichen. Seit dem 1. Januar 2015 gibt es darüber hinaus einen zusätzlichen Einkommensausgleich, der die Erhebung der einkommensbezogenen, kassenindividuellen Zusatzbeiträge flankiert.

Im Jahr 2010 ist der Wissenschaftliche Beirat beim Bundesversicherungsamt beauftragt worden, die Wirkungen des Morbi-RSA zu prüfen. Er ist in seinem Bericht zu dem Ergebnis gekommen, dass dieser zielgenauer als der bis 2008 geltende Alt-RSA wirkt und die Berücksichtigung der Morbidität der Versicherten zu einer deutlichen Verbesserung bei der Deckung der durchschnittlichen Leistungsausgaben der Krankenkassen geführt hat.

Handlungsbedarf zur Weiterentwicklung des Morbi-RSA hat der Wissenschaftliche Beirat in drei Bereichen gesehen: Bei den Zuweisungen für Krankengeld, den Zuweisungen für Auslandsversicherte und bei der Berücksichtigung der Ausgaben für Versicherte, die im Ausgleichsjahr verstorben sind.

Diesem Handlungsbedarf hat der Gesetzgeber Rechnung getragen: Mit dem GKV-Finanzstruktur- und Qualitätsweiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG) vom 21. Juli 2014 wurden bei der Berechnung der Zuweisungen für Krankengeld und Auslandsversicherte Ist-Kosten-Elemente als Übergangslösung eingeführt, um die Zielgenauigkeit dieser Zuweisungen zu erhöhen. Als Teil eines mehrstufigen Forschungs- und Analyseprozesses wurden darüber hinaus durch das Bundesversicherungsamt Erstgutachten zur Weiterentwicklung der Zuweisungssystematik in beiden Bereichen in Auftrag gegeben.

Zugleich hat das Bundesversicherungsamt die Berechnung der Ausgaben für Verstorbene entsprechend der Empfehlungen des Wissenschaftlichen Beirats angepasst.

Mit dem Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (HHVG) vom 4. April 2017 erhielt das Bundesversicherungsamt die Aufgabe, Folgegutachten zur Weiterentwicklung der Zuweisungssystematik für die Bereiche Krankengeld und Auslandsversicherte in Auftrag zu geben. Die in den Erstgutachten skizzierten Modelle sollen detaillierter herausgearbeitet, bewertet und für eine mögliche gesetzliche Umsetzung ausgestaltet werden.

Zudem wurde der Wissenschaftliche Beirat mit einer weiteren Evaluation der Wirkungen des Morbi-RSA beauftragt.