Vollstationäre Versorgung

Wann wird vollstationäre Pflege gewährt?

Die vollstationäre Pflege wird gewährt, wenn eine häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist. Die Pflegekasse kann die Notwendigkeit der vollstationären Pflege vom MDK prüfen lassen. Bei Pflegebedürftigen mit der Pflegestufe III ist die Überprüfung nicht erforderlich, da hier die Notwendigkeit der vollstationären Pflege vorausgesetzt wird.

Entsprechend der Pflegestufe zahlt die Pflegekasse einen pauschalen Sachleistungsbetrag an das Pflegeheim (Pflegesatz). Er beträgt monatlich in der Pflegestufe I: 1.023 Euro, in der Pflegestufe II: 1.279 Euro und in der Pflegestufe III: 1.550 Euro (in Härtefällen bis zu 1.918 Euro). Die Sachleistung ist für den Pflegeaufwand, die medizinische Behandlungspflege und die soziale Betreuung im Heim bestimmt. Einen Überblick über zugelassene Pflegeheime geben die Leistungs- und Preisvergleichslisten, die die Pflegekassen kostenfrei zur Verfügung stellen.

Welche Kosten sind bei stationärer Pflege nicht abgedeckt?

Die betreute Person muss die über den Leistungsbetrag der Pflegeversicherung hinaus anfallenden pflegebedingten Kosten, die Kosten für Unterbringung und Verpflegung, die Investitionskosten und die eventuell anfallenden Kosten für besondere Komfortleistungen selbst tragen. Außerdem darf der von der Pflegekasse zu übernehmende Betrag 75 Prozent des tatsächlichen Heimentgeltes nicht übersteigen. Zum Heimentgelt gehören der Pflegesatz, die Unterkunfts- und Verpflegungskosten sowie die gesondert berechenbaren Investitionskosten. Bei der vollstationären Pflege muss geklärt werden, wie die Zuständigkeit von Pflegeeinrichtung oder Krankenkasse für die Bereitstellung der notwendigen Hilfsmittel zu regeln ist.

Teilstationäre Versorgung

Als teilstationäre Versorgung wird die zeitweise Betreuung im Tagesverlauf in einer Einrichtung bezeichnet. Teilstationäre Pflege kann als Tages- oder Nachtpflege konzipiert sein. Dabei übernimmt die Pflegekasse die Pflegekosten, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Kosten der medizinischen Behandlungspflege. Die Kosten für Verpflegung müssen dagegen privat getragen werden. Gewährt wird teilstationäre Pflege nur, wenn dies im Einzelfall erforderlich ist - beispielsweise weil häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang zur Verfügung gestellt werden kann. Die Tagespflege wird in der Regel von Pflegebedürftigen in Anspruch genommen, deren Angehörige tagsüber berufstätig sind. Die Pflegebedürftigen werden meist morgens abgeholt und nachmittags zurück nach Hause gebracht. Die Höhe der Leistung beträgt monatlich in der Pflegestufe I bis zu 450 Euro, in der Pflegestufe II bis zu 1.100 Euro und in der Pflegestufe III bis zu 1.550 Euro. Die teilstationäre Pflege umfasst auch die notwendige Beförderung des Pflegebedürftigen von der Wohnung zur Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege und zurück.

Können die Leistungen der Tages- und Nachtpflege mit anderen Leistungen kombiniert werden?

Sie können die Leistungen der Tages- und Nachtpflege mit anderen ambulanten Sachleistungen und/oder dem Pflegegeld kombinieren. Der höchstmögliche Gesamtanspruch besteht bei der Kombination von Leistungen aus dem 1,5fachen einer einzelnen Leistungsart.

Beispiel
Wird im Bereich der Tages- und Nachtpflege die Hälfte der Leistung in Anspruch genommen, besteht daneben noch ein 100-prozentiger Anspruch auf Pflegegeld oder eine Pflegesachleistung. Dieser volle Anspruch beim Pflegegeld oder der Sachleistung erhöht sich allerdings nicht weiter, wenn weniger als 50 Prozent der Leistung für die Tages- und Nachtpflege in Anspruch genommen werden.

Kurzzeitpflege

Welche Leistungen beinhalten die Kurzzeitpflege?

Viele Pflegebedürftige (im Sinne des Rechts der Pflegeversicherung) sind nur für eine begrenzte Zeit auf stationäre Pflege angewiesen, insbesondere zur Bewältigung von Krisensituationen bei der häuslichen Pflege oder übergangsweise im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt. Für sie gibt es die Kurzzeitpflege in entsprechenden stationären Einrichtungen. Die Leistung der Pflegeversicherung für die Kurzzeitpflege unterscheidet sich betragsmäßig nicht nach Pflegestufen, sondern steht unabhängig von der Einstufung allen Pflegebedürftigen in gleicher Höhe zur Verfügung. Die Höhe der Leistung beträgt bis zu 1.550 Euro für vier Wochen pro Kalenderjahr.

Seit Inkrafttreten des Pflege-Neuausrichtungs-Gesetzes wird während der Kurzzeitpflege bis zu vier Wochen je Kalenderjahr die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes weitergezahlt. Außerdem kann künftig die Kurzzeitpflege auch in stationären Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen in Anspruch genommen werden, die keine Zulassung zur pflegerischen Versorgung nach SGB XI haben, wenn der pflegende Angehörige in dieser Einrichtung oder in der Nähe eine Rehabilitationsmaßnahme in Anspruch nimmt. Damit wird es pflegenden Angehörigen erleichtert, an einer Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme teilzunehmen.

Ist Kurzzeitpflege für Kinder in geeigneten Einrichtungen möglich?

Pflegebedürftige Kinder sollen in Einrichtungen versorgt werden können, die auf ihre besonderen Bedürfnisse ausgerichtet sind. Dies ist regelmäßig in Einrichtungen der Altenpflege nicht der Fall. Deshalb können pflegebedürftige Kinder Kurzzeitpflege auch in anderen geeigneten Einrichtungen in Anspruch nehmen, die nicht durch einen Versorgungsvertrag mit den Pflegekassen zur Kurzzeitpflege zugelassen sind, zum Beispiel in Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen oder ähnlich geeigneten Versorgungsstätten. Die Altersgrenze der Kinder wurde durch das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz von 18 auf 25 Jahre angehoben.

Heime

Welche unterschiedlichen Heimtypen gibt es?

Grundsätzlich gibt es drei unterschiedliche Heimtypen: das Altenwohnheim, das Altenheim und das Pflegeheim.

• In Altenwohnheimen leben die Bewohnerinnen und Bewohner relativ eigenständig in kleinen Wohnungen mit eigener Küche. Es besteht jedoch die Möglichkeit, die Mahlzeiten in Gesellschaft der anderen Bewohnerinnen und Bewohner einzunehmen.
• Altenheime gewährleisten älteren Menschen, die ihren Haushalt nicht mehr eigenständig führen können, pflegerische Betreuung und hauswirtschaftliche Unterstützung. Auch hier leben die Bewohnerinnen und Bewohner oft in abgeschlossenen kleinen Wohnungen oder Appartements.
• In Pflegeheimen leben die Bewohnerinnen und Bewohner in der Regel in Einzel- oder Doppelzimmern, in die häufig eigene Möbel mitgenommen werden können. Eine umfassende pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung und Betreuung ist gewährleistet.

In den meisten Einrichtungen findet man heutzutage eine Kombination der drei traditionellen Heimtypen Altenwohnheim, Altenheim und Pflegeheim.

Wie wird die medizinische Versorgung der Bewohnerinnen und Bewohner von Pflegeheimen sichergestellt?

Die Sicherstellung der medizinischen Versorgung in Pflegeheimen unterscheidet sich nicht von der für andere Versicherte, die zum Beispiel zu Hause wohnen. Die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen und die Kassen(zahn)ärztliche Bundesvereinigung haben die medizinische Versorgung auch in Pflegeheimen sicherzustellen. Auch die Bewohnerinnen und Bewohner von Pflegeheimen haben eine freie Arztwahl.

Die Frage der haus, fach- und zahnärztlichen Versorgung der Bewohner ist ein wichtiges Kriterium bei der Entscheidung für ein Pflegeheim. Daher sind die Pflegeheime verpflichtet, den Pflegekassen mitzuteilen, wie die haus, fach- und zahnärztliche Versorgung sowie die Arzneimittelversorgung organisiert ist. Diese Informationen beinhalten zum Beispiel die Häufigkeit der, entsprechenden Visiten sowie die ärztliche Rufbereitschaft und Versorgung insbesondere nach 22 Uhr und an Wochenenden.

Dabei soll insbesondere auf den Abschluss und den Inhalt von Kooperationsverträgen mit Haus, Fach- und Zahnärzten oder die Einbindung in Ärztenetze sowie den Abschluss von Vereinbarungen mit Apotheken hingewiesen werden. Die freie Arztwahl des Bewohners bleibt dabei unberührt.

Die Pflegekassen haben sicherzustellen, dass diese Informationen in dem Pflegeheim, im Internet als auch in anderer geeigneter Form verständlich, übersichtlich, vergleichbar und kostenfrei zur Verfügung gestellt werden.

Ist es möglich, einen Arzt im Heim zu beschäftigen?

 Pflegeheime können eine Ärztin oder einen Arzt anstellen, wenn eine ausreichende ärztliche Versorgung im Heim nicht von den niedergelassenen Ärztinnen oder Ärzten in der Umgebung sichergestellt werden kann. Heimärzte verteuern die Pflege im Heim nicht. Diese Aufwendungen dürfen nicht in die Pflegesätze einfließen.