Ambulante ärztliche Vergütung

In jeder vertragsärztlichen Praxis werden täglich eine Vielzahl von Diagnosen gestellt sowie notwendige Behandlungen verordnet oder durchgeführt. Es kommt dabei ein komplexes System von Leistungen zum Einsatz, das von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) finanziert wird.

Die Rolle der Kassenärztlichen Vereinigungen

Die gesetzlichen Krankenkassen ihrerseits leisten jedoch in der Regel keine direkten Zahlungen an den einzelnen Vertragsarzt, sondern zahlen sogenannte Gesamtvergütungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV). Den Kassenärztlichen Vereinigungen gehören alle Vertragsärzte einer Region als Mitglieder an. Die KV verteilt die Gesamtvergütungen mithilfe eines Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) an die an der ambulanten Versorgung teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte.

Honorarverteilungsmaßstab (HVM)

Den HVM legt die KV im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen fest. Grundlage für die zu Lasten der GKV abrechnungsfähigen Leistungen ist der einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM). Diese Gebührenordnung für vertragsärztliche Leistungen wird durch den Bewertungsausschuss vereinbart, der gemeinsam von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem GKV-Spitzenverband gebildet wird und der von diesen Organisationen mit Vertretern paritätisch besetzt wird.

Das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG)

Regionalisierung und Flexibilisierung des Vergütungssystems

Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz wurde das bestehende Vergütungssystem regionalisiert und flexibilisiert, um regionalen Besonderheiten besser Rechnung zu tragen und dabei insbesondere auch den Versorgungsnotwendigkeiten in ländlichen und strukturschwachen Gebieten gerecht zu werden. Folgende Maßnahmen waren Bestandteile des Gesetzes:

  • Leistungen von Ärzten, die in strukturschwachen Gebieten tätig sind, wurden von der Abstaffelung im Rahmen der Honorarverteilung ausgenommen.

  • Die Kassenärztlichen Vereinigungen erhielten die Möglichkeit, gemeinsam mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen Preiszuschläge für besonders förderungswürdige Leistungen sowie besonders förderungswürdige Leistungserbringer insbesondere in strukturschwachen Gebieten, in denen Unterversorgung oder lokaler Versorgungsbedarf besteht, festzulegen. Dazu haben auf Bundesebene die KBV und der GKV-Spitzenverband im Bewertungsausschuss Kriterien festgelegt.

  • Auf die bis dahin in überversorgten Regionen vorgesehene Minderung des Orientierungswertes wurde verzichtet.

  • Die regionalen KVen erhielten die Möglichkeit, jeweils 0,1 Prozent der mit den Krankenkassen vereinbarten Gesamtvergütungen, in einen Strukturfonds einfließen zu lassen.

  • Zentrale Vorgaben der gemeinsamen Selbstverwaltung auf Bundesebene für die Gestaltung der Vergütungen wurden ganz oder teilweise zurückgenommen und/oder auf Empfehlungen beschränkt.

  • Die Vertragspartner auf regionaler Ebene erhielten mehr Gestaltungsmöglichkeiten bei ihren Vereinbarungen über die Gesamtvergütungen.

Bessere Ausrichtung des vertragsärztlichen Vergütungsrechts auf die Versorgung

Mit dem am 23. Juli 2015 in Kraft getretenen GKV-Versorgungsstärkungsgesetz wurde darüber hinaus das vertragsärztliche Vergütungsrecht angepasst, um es noch mehr auf die Versorgung auszurichten, kooperative Versorgungsformen sowie die hausärztliche Versorgung verstärkt zu fördern und alle Ärztinnen und Ärzte durch vermehrten Einsatz qualifizierter nichtärztlicher Gesundheitsberufe, die delegationsfähige Leistungen erbringen, zu entlasten. Zu nennen sind insbesondere folgende Maßnahmen:

  • Zum Abbau von unbegründeten Unterschieden in den Gesamtvergütungen vereinbaren die regionalen Partner der Gesamtvergütungsverträge für das Jahr 2017 eine einmalige basiswirksame Erhöhung des für das Jahr 2016 angepassten Aufsatzwertes, sofern festgestellt wird, dass der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war.

  • Zur angemessenen Vergütung der Hochschulambulanzen ist bei den entsprechenden Vergütungsvereinbarungen die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen bei wirtschaftlicher Betriebsführung zu gewährleisten.

  • Die KV veröffentlicht einmal jährlich Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM).

  • Die jeweils aus dem anderen Bereich erbrachten Leistungen der Haus- und Fachärztinnen bzw. -ärzte verringern nicht mehr den jeweils anderen Teil der Gesamtvergütung.

  • Die KV fördern anerkannte Praxisnetze.

  • Die Vergütung in der fachärztlichen Versorgung bei der sektorenübergreifenden Inanspruchnahme anästhesiologischer Leistungen in der vertragszahnärztlichen Versorgung von Menschen mit Behinderungen wird nicht durch mengenregulierende Maßnahmen begrenzt oder gemindert.

  • Im EBM werden die im Bundesmantelvertrag festgelegten delegationsfähigen ärztlichen Leistungen berücksichtigt und angemessen bewertet, wobei das bestehende Potential für eine Delegation ärztlicher Leistungen möglichst ausgeschöpft werden soll.

  • Der EBM wird kontinuierlich in bestimmten Zeitabständen auf Grundlage betriebswirtschaftlicher Daten, die in sachgerechten Stichproben gewonnen werden, angepasst.

  • Der von KBV und GKV-Spitzenverband gebildete Bewertungsausschuss sorgt in einer Verfahrensordnung für Transparenz über seine Arbeit und seine Entscheidungen. Hersteller von Diagnostikleistungen, einschlägige Berufsverbände, Patientenvertretungen unter anderem erhalten einen Auskunftsanspruch darüber, ob eine neue Leistung beim Bewertungsausschuss oder beim Gemeinsamen Bundesausschuss beraten werden muss.