Risikostrukturausgleich (RSA)

Krankenkassen haben eine ungleiche Versichertenstruktur: Einige haben überdurchschnittlich viele gut verdienende und gesunde Versicherte, andere versichern überdurchschnittlich viele kranke Menschen und Beitragszahler mit niedrigem Einkommen. Seit 1994 gibt es einen Ausgleich dieser Risikounterschiede zwischen den Krankenkassen, den sogenannten Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung (RSA).

Der RSA ist in einem wettbewerblich organisierten System von Krankenkassen mit freiem Kassenwahlrecht der Versicherten zwingend erforderlich, um faire/gleiche Wettbewerbsbedingungen für die Krankenkassen zu gewährleisten. Vor 2009 hat der RSA diese Unterschiede unzureichend berücksichtigt.

Die Morbidität der Versicherten wurde nur indirekt erfasst, und zwar über die Merkmale Alter, Geschlecht und Bezug einer Rente wegen Erwerbsminderung. Für die Jahre 2002 bis 2008 wurden ergänzend auch chronisch Kranke gesondert berücksichtigt, wenn sie in einem zugelassenen, strukturierten Behandlungsprogramm (Disease Management-Programm, DMP) eingeschrieben waren.

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde das Verfahren des RSA ab dem 1. Januar 2009 neu ausgestaltet und darüber hinaus durch die gleichzeitige Einführung des Gesundheitsfonds vereinfacht. Zum einen werden die Unterschiede in den beitragspflichtigen Einnahmen zwischen den Mitgliedern der Krankenkassen ausgeglichen, und zwar über das Zuweisungssystem des Gesundheitsfonds.

Zum anderen werden im neuen, morbiditätsorientierten RSA (Morbi-RSA) nicht nur die Merkmale Alter, Geschlecht und Bezug einer Erwerbsminderungsrente, sondern auch der unterschiedlich hohe Versorgungsbedarf von Versicherten mit einer kostenintensiven chronischen oder schwerwiegenden Krankheit berücksichtigt. Für Versicherte, die eine von 80 ausgewählten Krankheiten haben, erhalten die Krankenkassen mehr Zuweisungen als für Versicherte, bei denen eine solche kostenintensive oder schwerwiegende Krankheit nicht vorliegt. Den Krankenkassen sollen so durch den Gesundheitsfonds gezielt die Mittel zugewiesen werden, die sie benötigen, um die unterschiedlich hohen Leistungsausgaben ihrer Versicherten zu decken.

Im Jahr 2011 hat der Wissenschaftliche Beirat beim Bundesversicherungsamt die Wirkungen des RSA geprüft. Er ist in seinem Bericht zu dem Ergebnis gekommen, dass der neue RSA zielgenauer als der bis 2008 geltende Alt-RSAwirkt und die Berücksichtigung der Morbidität der Versicherten zu einer deutlichen Verbesserung bei der Deckung der durchschnittlichen Leistungsausgaben der Krankenkassen geführt hat.

Handlungsbedarf zur Weiterentwicklung des Morbi-RSA hat der Wissenschaftliche Beirat in drei Bereichen gesehen: bei den Zuweisungen für Krankengeld, den Zuweisungen für Auslandsversicherte und bei der Berücksichtigung der Ausgaben für Versicherte, die im Ausgleichsjahr verstorben sind.

Diesem Handlungsbedarf hat der Gesetzgeber Rechnung getragen: Mit dem GKV-Finanzstruktur- und Qualitätsweiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG) vom 21. Juli 2014 wurden bei der Berechnung der Zuweisungen für Krankengeld und Auslandsversicherte Ist-Kosten-Elemente als Übergangslösung eingeführt, um die Zielgenauigkeit dieser Zuweisungen zu erhöhen.

Zudem erhielt das Bundesversicherungsamt die Aufgabe, Gutachten zur Weiterentwicklung des Standardisierungsverfahrens in beiden Bereichen in Auftrag zu geben. Darüber hinaus werden im Einklang mit der Rechtsprechung die Ausgaben für Versicherte, die im Ausgleichsjahr verstorben sind, seit dem Jahresausgleich 2013 in gleicher Weise bei der Ermittlung der standardisierten Zuweisungen zur Deckung der Leistungsausgaben berücksichtigt wie die Ausgaben von Versicherten, die aus anderen Gründen kein vollständiges Jahr in der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind.

Seit dem 1. Januar 2015 gibt es zudem einen zusätzlichen Einkommensausgleich, der die Erhebung der einkommensbezogener, kassenindividueller Zusatzbeiträge flankiert.