Zahnärztliche Behandlung

Wie bei der gesamten ärztlichen Versorgung gilt auch bei der zahnärztlichen Behandlung: Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Behandlungskosten nur, wenn Sie als Versicherter eine Zahnärztin oder einen Zahnarzt in Anspruch nehmen, die oder der eine Kassenzulassung hat.

Zahnärztliche Leistungen

Jährliche Kontroll-/Bonusuntersuchung

Hier belohnt die gesetzliche Krankenkasse Versicherte für regelmäßiges vorsorgliches Verhalten, indem sie einen höheren Festzuschuss beim Zahnersatz gewährt, den sogenannten Bonus. Dafür müssen die Versicherten die danach benannten Bonushefte führen, in denen die Kontroll-/Vorsorgeuntersuchungen dokumentiert werden.

Individualprophylaxe

Für Kinder und Jugendliche gibt es zur Vorbeugung vom vollendeten sechsten bis zum vollendeten 17. Lebensjahr Fissurenversiegelungen der bleibenden großen Backenzähne, Fluoridierungen der Zähne und Aufklärungen über eine zahngesunde Ernährung und Mundhygiene.

Zahngesundheit von Pflegebedürftigen, Menschen mit Behinderungen und Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz

Pflegebedürftige, Menschen mit Behinderungen und Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz, denen ein Zahnarztbesuch selbst nicht (mehr) möglich ist, können eine sogenannte aufsuchende zahnmedizinische Versorgung zu Hause oder im Pflegeheim in Anspruch nehmen. Darüber hinaus haben sie im Rahmen des 2015 in Kraft getretenen Versorgungsstärkungsgesetzes Anspruch auf zusätzliche Leistungen zahnmedizinischer Prävention. Sie haben künftig Anspruch auf zahnärztliche Prophylaxeleistungen und individuelle Beratung zur Mund- und Prothesenpflege. Pflegepersonen der Versicherten können in die Beratung miteinbezogen werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss wird die dafür notwendige Richtlinie voraussichtlich im Jahresverlauf 2016 beschließen.

Zahnärztliche Behandlung

Hier handelt es sich im Wesentlichen um Maßnahmen wie die Entfernung harter Zahnbeläge („Zahnsteinentfernung“), Zahnfüllungen, Wurzelkanalbehandlungen, kieferchirurgische und parodontologische Leistungen. Diese Leistungen sind grundsätzlich zuzahlungsfrei, da sie von den Krankenkassen als Sachleistung übernommen werden. Ausnahmen bestehen für Leistungen, die über die vertragszahnärztliche Versorgung hinausgehen und von Versicherten im Rahmen der sogenannten Mehrkostenregelung frei gewählt werden (zum Beispiel Inlays). Hierfür ist vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Vereinbarung zwischen den Versicherten und der Zahnärztin oder dem Zahnarzt zu treffen.

Kieferorthopädische Behandlungen

Die Korrektur von Kiefer- oder Zahnfehlstellungen zum Beispiel mit Zahnspangen wird bei medizinisch begründeten Indikationen bis zum 18. Lebensjahr übernommen.

Behandlung mit Zahnersatz

Sie umfasst die Versorgung unter anderem mit Kronen, Brücken und Prothesen. Bei medizinisch notwendigem Zahnersatz übernimmt die gesetzliche Krankenkasse einen befundbezogenen Festzuschuss. Dieser orientiert sich am zahnärztlichen Befund und an der hierfür üblichen Versorgung – der sogenannten Regelversorgung. Sofern Versicherte mindestens fünf Jahre vor Beginn der Behandlung entsprechende Kontroll-/Bonusuntersuchungen nachweisen können, erhöht sich der Festzuschuss und kann nach zehn Jahren bis zu 65 Prozent der Kosten der Regelversorgung betragen. Den Rest müssen Versicherte selbst zuzahlen, auch für zusätzliche ästhetische oder kosmetische Leistungen kommen sie selbst auf.

Leistungen der Krankenkasse

Die Krankenkassen übernehmen befundbezogene Festzuschüsse für medizinisch notwendigen Zahnersatz. Der Festzuschuss orientiert sich an den Kosten der Versorgung, die in der Mehrzahl der Fälle bei dem zugrunde liegenden Befund anfallen. Versicherte können sich also für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform mit Zahnersatz entscheiden, ohne den Anspruch auf den Kassenzuschuss zu verlieren. Informationen dazu gibt jede Krankenkasse.

Zahnärztinnen und -ärzte sind verpflichtet, ihren Patientinnen und Patienten vor Beginn der Behandlung einen Heil- und Kostenplan zur Verfügung zu stellen. Diese reichen den Plan dann bei ihrer Krankenkasse zur Prüfung und Genehmigung ein.

Härtefallregelungen

Auch die Härtefallregelungen für Zahnersatz gelten auf Basis der Festzuschussregelung. Liegt das Einkommen Versicherter unter einer bestimmten Einkommensgrenze (monatliche Bruttoeinkommensgrenze für Alleinstehende 2016: 1.162,00 Euro, für Personen mit einem Angehörigen: 1.597,75 Euro, für Personen mit zwei Angehörigen: 1.888,25 Euro und für Personen mit drei Angehörigen: 2.178,75 Euro), erhalten sie die medizinisch notwendigen Leistungen für die Regelversorgung ohne eigene Zuzahlungen.

Bei Personen, die Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II oder Ausbildungsförderung nach dem BAföG oder dem SGB III beziehen, wird unterstellt, dass sie unzumutbar belastet sind. Bei ihnen erfolgt keine Einkommensprüfung. Das gilt auch für die Bewohnerinnen und Bewohner von Heimen, wenn die Unterbringungskosten ganz oder teilweise von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge aufgebracht werden.

Für alle anderen gilt eine gleitende Härtefallregelung: Durch diese wird ermöglicht, dass Versicherte, deren Einkommen die für die vollständige Zuzahlungsbefreiung maßgebende Einkommensgrenze übersteigt, ebenfalls Anspruch auf einen weiteren Betrag haben. Dieser über den Festzuschuss hinausgehende weitere Betrag kann bis zur Grenze des doppelten Festzuschusses reichen. Die Höhe des weiteren Betrages hängt von der Höhe des Einkommens im Einzelfall ab. Es gilt die Regel, dass jeder Versicherte höchstens bis zum Dreifachen des Betrages selbst leisten muss, um den sein Einkommen vom geringen Einkommen (für Alleinstehende 2016: 1.162,00 Euro) abweicht. Der von der Krankenkasse zu übernehmende Betrag darf auch hier insgesamt nicht über die tatsächlich entstandenen Kosten hinausgehen.

Beispiel:

Ein alleinstehender Versicherte hat ein Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt in Höhe von 1.218 Euro. Damit liegt er 56 Euro über 1.162 Euro, der für ihn maßgebenden Einnahmegrenze. 56 Euro multipliziert mit 3 ergeben 168 EDuro. Die Eigenbeteiligung beträgt mithin höchstens 168 Euro.

Krankenkassen bieten ihren Versicherten Zusatzversicherungen für Zahnersatz an – dabei unterscheidet sich das Leistungsspektrum erheblich.