Stationäre Versorgung

Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen

Die voll- und teilstationären Leistungen der 1.646 allgemeinen (somatischen) Krankenhäuser werden über das DRG-System (Diagnosis Related Groups) nach § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vergütet. Einzelheiten der Vergütung der DRG-Krankenhäuser werden im Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), im Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und in der Fallpauschalenvereinbarung der Selbstverwaltungspartner geregelt. Die Grundlagen für die Vergütung voll- und teilstationärer Leistungen von psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäusern und Fachabteilungen (Psych-Einrichtungen) sind im KHG, in der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) und in der von den Selbstverwaltungspartnern auf Bundesebene zu treffenden Vereinbarung über die pauschalierenden Entgelte für die Psychiatrie und Psychosomatik (PEPPV) niedergelegt.

Mit der Einführung und Entwicklung der Entgeltsysteme sind die Selbstverwaltungspartner auf der Bundesebene (Deutsche Krankenhausgesellschaft – DKG, Spitzenverband Bund der Gesetzlichen Krankenversicherung – GKV, Verband der privaten Krankenversicherung – PKV) beauftragt. Die Einbeziehung der PKV ist Ausdruck dessen, dass im Krankenhausbereich – anders als im ambulanten Bereich – die Entgelte für die allgemeinen Krankenhausleistungen für alle Benutzer (also u. a. auch für PKV-Versicherte) einheitlich sind.

Die genannten Entgeltbereiche sind auf die Betriebskostenfinanzierung begrenzt. Sie umfassen nicht die Investitionskosten, die von den Ländern zu tragen sind (duale Finanzierung).

DRG-System 2016/Fallpauschalen

Bis zum Jahr 2003 wurden allgemeine Krankenhausleistungen über krankenhausindividuelle Pflegesätze vergütet, die je Tag des Krankenhausaufenthaltes zu zahlen waren. Diese tagesbezogenen Pflegesätze wurden unabhängig davon berechnet, wie hoch der Behandlungsaufwand für einzelne Patientinnen und Patienten tatsächlich war. Ein leicht erkrankter Patient bzw. seine Krankenversicherung zahlte damit bei gleicher Behandlungsdauer genauso viel wie ein schwer kranker Patient, der in der gleichen Fachabteilung eines Krankenhauses behandelt wurde. Die Vergütung war somit nicht leistungsorientiert. Die stationäre Verweildauer war im internationalen Vergleich sehr hoch.

Der Gesetzgeber hat deshalb beschlossen, diese Vergütungsform durch ein "durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem" (§ 17b Abs. 1 Satz 1 KHG) zu ersetzen. Ab dem Jahr 2003 wurde ausgehend von einer australischen Ausgangsgrundlage schrittweise im Rahmen eines "lernenden Systems" ein DRG-Fallpauschalensystem eingeführt und weiterentwickelt. Im Jahr 2003 erfolgte die DRG-Abrechnung für die Krankenhäuser noch auf freiwilliger Grundlage (Optionsjahr), seit dem Jahr 2004 war sie für alle somatischen Krankenhäuser verpflichtend. In beiden Jahren erfolgte die Anwendung noch unter budgetneutralen Bedingungen, d. h. die neuen Entgelte veränderten das Budget des einzelnen Krankenhauses nicht. Von 2005 bis 2009 dauerte die sogenannte Konvergenzphase, also die Angleichung der krankenhausindividuellen Preise – und damit der Krankenhausbudgets – an landesweit einheitliche Preise, die auf die Verwirklichung des Ziels „gleiche Leistung, gleicher Preis" ausgerichtet war. Seit dem 1. Januar 2010 rechnen grundsätzlich alle allgemeinen Krankenhäuser in einem Bundesland ihre Leistungen zu einem landeseinheitlichen Preisniveau (Landesbasisfallwert) ab. Wenige Einrichtungen sind als besondere Einrichtung zeitlich befristet von der DRG-Abrechnung ausgenommen (z. B. Palliativeinheiten, Krankenhäuser mit Behandlungsschwerpunkt Multiple Sklerose); sie vereinbaren weiterhin krankenhausindividuelle Entgelte.

Die Eingruppierung in die DRG-Fallpauschale erfolgt EDV-gestützt (Grouper) und wird insbesondere bestimmt durch die Krankheitsart (Diagnose), den Schweregrad der Erkrankung sowie erbrachte Operationen und Prozeduren. Ein Patient mit leichter Erkrankung zahlt somit weniger als ein Patient mit einer schweren, aufwändig zu behandelnden Erkrankung. Der unterschiedliche Behandlungsaufwand wird durch Bewertungsrelationen ausgedrückt. Mit der Fallpauschale wird die Vergütung einer definierten Erkrankung und deren Behandlung in einer bestimmten Bandbreite der Verweildauer kalkuliert. Innerhalb dieser Bandbreite wird die gleiche Pauschale unabhängig von der tatsächlichen Verweildauer des Patienten gezahlt. Einer Über- oder Unterschreitung der ermittelten Bandbreite der Verweildauer wird durch Vergütungszuschläge oder -abschläge Rechnung getragen. Grundsätzlich ergibt sich der Preis einer Fallpauschale durch Multiplikation der Bewertungsrelation der jeweiligen DRG mit dem Landesbasisfallwert.

Die DRG-Kalkulation erfolgt auf der Grundlage von Ist-Leistungsdaten aller Krankenhäuser sowie von Ist-Kostendaten einer freiwilligen Stichprobe von Krankenhäusern. Der DRG-Katalog 2016 wurde auf der Grundlage der plausibilisierten und bereinigten Kosten- und Leistungsdaten von 244 Krankenhäusern (davon 13 Universitätskliniken) und insgesamt rund 3,8 Mio. Fällen kalkuliert. Der Katalog für das Jahr 2016 weist 1.220 Fallpauschalen und 179 Zusatzentgelte – überwiegend für teure Medikamente und Medizinprodukte – aus, die in eng begrenzten Ausnahmefällen zusätzlich zu den Fallpauschalen abgerechnet werden können. Je Krankenhausaufenthalt kann nur eine DRG abgerechnet werden.

Die Sachgerechtigkeit der Abbildung und damit die Leistungsorientierung der Vergütung wurden seit der DRG-Einführung im Jahr 2003 kontinuierlich verbessert. Grundsätzlich konnte mit den bisherigen DRG-Katalogen von Jahr zu Jahr eine bessere Differenzierung der DRG zwischen einfachen und teuren Leistungen erzielt werden. Damit wurde insbesondere eine bessere und sachgerechtere Vergütung der Hochleistungsmedizin erreicht. Für eine kontinuierliche Verbesserung ist entscheidend, dass sich die medizinischen Fachgesellschaften und die sonstigen Betroffenen mit Vorschlägen an dem sogenannten "strukturierten Dialog" des DRG-Instituts (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, InEK) beteiligt haben. Unverzichtbar ist es zudem, dass sich eine ausreichende Anzahl von Krankenhäusern an der freiwilligen Kalkulation des DRG-Systems beteiligt und differenzierte Kalkulationsdaten an das InEK liefert.

Die DRG-Einführung hat zu einer Verbesserung der Transparenz und Wirtschaftlichkeit der allgemeinen Krankenhausversorgung geführt. Die allgemeinen Krankenhäuser haben insbesondere ihre Prozessorganisation verbessert und Wirtschaftlichkeitsreserven realisiert; Fusionen und Kooperationen haben zugenommen. Die durchschnittliche Verweildauer in allgemeinen Krankenhäusern hat sich weiter verringert und lag im Jahr 2014 bei 6,8 Tagen (2000: 9,2 Tage). Die DRG-Begleitforschung für den Zeitraum 2004 bis 2010 legt ein besonderes Augenmerk auf die Konsequenzen der DRG-Einführung mit Blick auf die Versorgungsqualität für die Patientinnen und Patienten und verweist auf die weiterhin sehr gute medizinische Versorgung durch die Kliniken.

Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser 2016

Einzelheiten der Vergütung der Psych-Einrichtungen werden durch das KHG und die BPflV geregelt. Die voll- und teilstationären Leistungen psychiatrischer und psychosomatischer Krankenhäuser und Krankenhausabteilungen wurden danach bis einschließlich 2012 überwiegend mit tagesgleichen Abteilungspflegesätzen sowie Basispflegesätzen für die nicht-medizinischen Kosten des Krankenhauses finanziert. Angesichts des mangelnden Leistungsbezugs dieser Finanzierung wurde – ausgehend von den Vorgaben des § 17d KHG – mit dem Psych-Entgeltgesetz vom 21. Juli 2012 für die psychiatrischen und psychosomatischen Leistungen ein neues, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten eingeführt, das seit dem Jahr 2013 auf freiwilliger Grundlage unter budgetneutralen Bedingungen Anwendung findet.

Der Entgelt-Katalog wird seit dem Jahr 2013 kontinuierlich, im Rahmen des lernenden Systems, weiterentwickelt. Im Jahr 2016 enthält er insgesamt 77 pauschalierte tagesbezogene Entgelte für voll- und teilstationäre Leistungen und 92 Zusatzentgelte. Zusätzlich wurden auf der Grundlage einer entsprechenden Vereinbarung der Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene vier ergänzende Tagesentgelte ermittelt. Ebenso wie schon der Katalog 2015 ermöglicht die weitere Ausdifferenzierung der Entgelte im Katalog 2016 eine deutlich sach- und leistungsgerechtere Abbildung der Leistungen psychiatrischer und psychosomatischer Einrichtungen als die bislang geltenden ein bis zwei unterschiedlichen Abteilungspflegesätze je Krankenhaus.

Das Psych-Entgeltgesetz sah ursprünglich für die schrittweise Einführung des neuen Psych-Entgeltsystems eine vierjährige budgetneutrale Phase sowie eine fünfjährige Konvergenzphase vor, wobei begrenzt auf die Jahre 2013 und 2014 die Anwendung des neuen Entgeltsystems für die psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen auf freiwilliger Basis vorgesehen war (Optionsphase). Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 21. Juli 2014 ist die Einführungsphase des neuen Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen um zwei Jahre verlängert worden. Damit können die psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen auch in den Jahren 2015 und 2016 noch frei darüber entscheiden, ob sie bereits das neue oder noch das alte Vergütungssystem anwenden wollen. Neben der Verlängerung der Optionsphase wurde auch eine grundsätzliche Prüfung des Entgeltsystems beschlossen. Dazu hat Bundesgesundheitsminister Gröhe im Jahr 2014 zentrale Akteure im Bereich Psychiatrie und Psychosomatik zu einem strukturierten Dialog eingeladen, um aus ihrer Sicht bestehenden Handlungsbedarf einer Weiterentwicklung oder Alternativen zum Psych-Entgeltsystem und Ansatzpunkte einer Weiterentwicklung der Versorgung zu erörtern. Unter Einbezug der in diesem Rahmen vorgelegten Stellungnahmen haben die Koalitionsfraktionen im Februar 2016 Eckpunkte für die Weiterentwicklung des Psych-Entgeltsystems konsentiert. Mit der Neuausrichtung des Entgeltsystems sind folgende Maßnahmen verbunden:

  • Stärkung der sektorenübergreifenden Versorgung durch Einführung einer komplexen psychiatrischen Akut-Behandlung im häuslichen Umfeld (Hometreatment)

  • Ausgestaltung als Budgetsystem

  • Kalkulation bundeseinheitlicher Bewertungsrelationen auf Grundlage empirischer Daten

  • verbesserte Personalausstattung

  • Krankenhausvergleich als Transparenzinstrument

Es wird angestrebt, das neue Entgeltsystem ab dem Jahr 2017 verbindlich von allen Einrichtungen unter budgetneutralen Bedingungen (für die psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen resultieren weder Gewinne noch Verluste aus der Budgetverhandlung) anzuwenden.

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