Ärztliche Behandlung und Versorgungsformen

In Deutschland gilt die freie Arztwahl. Gesetzlich Versicherte können jede Ärztin und jeden Arzt aufsuchen, die oder der zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist. Das kann sowohl die Hausärztin oder der Hausarzt als auch eine Fachärztin oder ein Facharzt, eine Zahnärztin oder ein Zahnarzt, ein medizinisches Versorgungszentrum oder eine ermächtigte ambulante Einrichtung sein.

Um auch in Zukunft eine bedarfsgerechte, flächendeckende und gut erreichbare medizinische Versorgung der Versicherten auf einem hohen Niveau sicherzustellen, wurden in den vergangenen Jahren verschiedene gesetzliche Regelungen getroffen, die dazu dienen, die ärztliche Versorgung insbesondere in ländlichen und strukturschwachen Räumen zu verbessern und zu fördern. Zudem wurde für eine auch in Zukunft gute Versorgung in Krankenhäusern gesorgt. Gestärkt wurden darüber hinaus die Rechte der Patientinnen und Patienten und es wurden zahlreiche Maßnahmen zur Integration der Digitalisierung im Behandlungsablauf vorgenommen.

Versorgung im ländlichen Raum

Förderung der Niederlassung von Ärztinnen und Ärzten in strukturschwachen Gebieten

Im Gegensatz zu Städten und Ballungsgebieten stellt die ärztliche Versorgung in ländlichen und strukturschwachen Regionen vielerorts eine große Herausforderung dar. In manchen unterversorgten Gebieten gab es schon in der Vergangenheit durch Strukturfonds der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) Anreize für eine Niederlassung von Ärztinnen und Ärzten, zum Beispiel in Form von Stipendien, die dazu verpflichten, später als niedergelassene Ärztin oder als niedergelassener Arzt in einem bestimmten Gebiet tätig zu werden. Hinzu kamen Hilfen bei der Niederlassung und Übernahme einer Praxis sowie Vergütungsanreize bei besonders förderungswürdigen Leistungen, beispielsweise Hausbesuchen in Räumen mit großer Entfernung. Mit dem im Mai 2019 in Kraft getretenen Terminservice-und Versorgungsgesetz (TSVG) wurden die Strukturfonds der KVen verbindlicher ausgestaltet, das Volumen der Fondsmittel erhöht und im Verwendungszweck flexibilisiert. Dies bedeutet, dass die Strukturfonds für alle KVen verpflichtend sind. Darüber hinaus haben die KVen sicherzustellen, dass bereitgestellte Mittel für Fördermaßnahmen auch ausgeschöpft werden. Zudem wurden die möglichen Verwendungszwecke erweitert, unter anderem um Investitionskosten bei Praxisübernahmen, die Förderung der Errichtung von Eigeneinrichtungen und lokalen Gesundheitszentren für medizinische Grundversorgung sowie die Förderung von Sonderbedarfszulassungen. Damit Ärztinnen und Ärzte dort tätig sind, wo sie für eine gute Versorgung gebraucht werden, sah das Gesetz schon in der Vergangenheit vor, dass eine Praxis in einem überversorgten Gebiet nur nachbesetzt werden kann, wenn dies für die Versorgung der Patientinnen und Patienten auch sinnvoll ist. Die Einzelfallentscheidung treffen Ärztinnen und Ärzte und Krankenkassen in den Zulassungsausschüssen vor Ort. In ländlichen oder strukturschwachen Gebieten können zudem nunmehr gegebenenfalls bestehende Zulassungssperren für die Niederlassung von Ärztinnen und Ärzten entfallen, soweit dies von den Ländern so bestimmt wird.

Stärkung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung

Mit dem Versorgungsstärkungsgesetz wurde bereits 2015 die Weiterbildung stärker gefördert und die Zahl der mindestens zu fördernden Weiterbildungsstellen in der Allgemeinmedizin von 5.000 auf 7.500 erhöht. Die Weiterbildung der grundversorgenden Fachärztinnen und Fachärzte wurde mit bis zu 1.000 zu fördernden Stellen gestärkt. Weiterzubildende in der ambulanten Versorgung erhalten zudem die gleiche Vergütung wie Assistenzärztinnen und -ärzte im Krankenhaus. Darüber hinaus wurden Ärztinnen und Ärzte entlastet, indem sie bestimmte ärztliche Leistungen an qualifiziertes nichtärztliches Personal delegieren können, etwa an Praxisassistentinnen und -assistenten. Krankenhäusern wurde es erleichtert, ambulante ärztliche Versorgung zu leisten, wenn der Bedarf von niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten nicht abgedeckt werden kann. Zudem wurde auch Kommunen die Möglichkeit eingeräumt, medizinische Versorgungszentren (MVZ) zu gründen und damit aktiv die Versorgung in der Region zu verbessern.

Mit dem TSVG wurde die Weiterbildung der grundversorgenden Fachärztinnen und Fachärzte noch einmal verbessert. So wurde die Anzahl der bundesweit zu fördernden Stellen von 1.000 auf bis zu 2.000 Stellen erhöht. Zudem wurde ausdrücklich eine Förderung der Weiterbildung von Kinder-und Jugendärzten vorgegeben. Zusätzlich wurde im Rahmen eines weiteren Gesetzgebungsverfahrens explizit geregelt, dass eine Förderung von mindestens 250 Kinder-und Jugendärzten vorzusehen ist.

Um die psychotherapeutische Versorgung zu stärken, hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in seiner Psychotherapie-Richtlinie mit Wirkung vom April 2017 Regelungen zur Flexibilisierung des Therapieangebotes getroffen, insbesondere zur Einrichtung von psychotherapeutischen Sprechstunden, zur Förderung von Gruppentherapien sowie zur Vereinfachung des Antrags- und Gutachterverfahrens. Nunmehr sind daher zum Beispiel psychotherapeutische Sprechstunden als niedrigschwelliger Zugang und Akutbehandlungen als wichtige Leistungen in der Versorgung verankert. Die Terminservicestellen der Kassenärztlichen Vereinigungen sind verpflichtet, Termine für ein Erstgespräch in einer solchen psychotherapeutischen Sprechstunde und für die sich aus der Abklärung ergebenden zeitnah erforderlichen Behandlungen zu vermitteln. Daneben wurden die Befugnisse der Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten zur Verordnung von bestimmten Leistungen erweitert. Das betrifft zum Beispiel das Verordnen von Leistungen zur psychotherapeutischen Rehabilitation, die Verordnung von Krankentransporten, Krankenhausbehandlung sowie Soziotherapie. Darüber hinaus können Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten infolge des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes Videosprechstunden anbieten.

Sicherstellung der Versorgung durch Hebammen

Die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung mit Hebammenhilfe, einschließlich der freien Wahl des Geburtsortes, ist für das Bundesministerium für Gesundheit ein wichtiges Anliegen. Deshalb wurden verschiedene Maßnahmen ergriffen. Im Zuge des Versorgungsstärkungsgesetzes wurde der Regressanspruch von Kranken-und Pflegekassen gegenüber freiberuflichen Hebammen eingeschränkt. So können die Versicherungsprämien langfristig stabilisiert werden. Das belebt den Versicherungsmarkt und sichert eine flächendeckende Versorgung mit Hebammenhilfe. Freiberufliche Hebammen, die Leistungen der Geburtshilfe erbringen und bestimmte Qualitätsanforderungen erfüllen, haben Anspruch auf einen Sicherstellungszuschlag, der sie von der finanziellen Belastung durch die Versicherungsprämien entlastet.

Zur Unterstützung von Familien, die eine freiberufliche Hebamme suchen, stellt der GKV-Spitzenverband aufgrund einer gesetzlichen Verpflichtung im TSVG ein elektronisches Suchverzeichnis auf seiner Internetseite zur Verfügung. Mithilfe des Zugriffs auf eine umfassende Datenbank wird die Suche nach Hebammen, die im Umkreis der Versicherten tätig sind, ermöglicht.

In dem am 25. Juli 2015 in Kraft getretenen Präventionsgesetz ist geregelt, dass der Zeitraum der Hebammenhilfe für die Wochenbettbetreuung vier Wochen länger als bisher, also für zwölf Wochen, sichergestellt wird. Auf ärztliche Anordnung hin kann die Betreuung auch zusätzlich verlängert werden.

Maßnahmen für den digitalen Fortschritt bei ärztlichen Behandlungen

Telemedizinische Anwendungen, wie die Videosprechstunde und das Telekonsil (der fachliche Austausch unter Ärztinnen und Ärzten via Video), wurden bereits 2017 infolge des e-Health-Gesetzes in die Versorgung eingeführt und durch zwei weitere Gesetzgebungsverfahren (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz und Digitale-Versorgung-Gesetz) weiterentwickelt. So wurden beispielsweise infolge der berufsrechtlichen Lockerungen telemedizinische Anwendungen in der vertragsärztlichen Versorgung auch heilmittelwerberechtlich für solche Fälle als zulässig erklärt, in denen es zu keinem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt in der Praxis kommt, sondern der Austausch ausschließlich via Video stattfindet. Aber auch für Patientinnen und Patienten, die sich bereits in der Behandlung bei der ihnen bekannten Ärztin beziehungsweise dem ihnen bekannten Arzt befinden, kann Telemedizin einen Beitrag zur Sicherung der Versorgung im ländlichen Raum bieten, denn durch sie können für die Patientin oder den Patienten, aber auch für die Ärztin oder den Arzt räumliche Grenzen überwunden werden.

Digitalisierung muss von Anfang bis Ende gedacht werden. So wurde neben Maßnahmen zur Stärkung der Telemedizin auch der gesetzliche Anspruch auf eine elektronische Patientenakte geschaffen und Maßnahmen zur Ermöglichung der Verwendung elektronischer Verordnungen und Verschreibungen, dem sogenannten E-Rezept, eingeleitet.

Stärkung der Patientenrechte

Damit Versicherte nicht wochenlang auf einen Facharzttermin warten müssen, sind die Kassenärztlichen Vereinigungen dazu verpflichtet, sogenannte Terminservicestellen (TSS) zu betreiben. Diese sind seit dem 1. Januar 2020 unter der bundesweit einheitlichen Telefonnummer 116117 täglich 24 Stunden an sieben Tagen in der Woche telefonisch erreichbar. Zusätzlich bieten die KVen auch digitale Angebote (zum Beispiel unter www.116117.de) an. Die TSS sollen bei Vorliegen einer Überweisung (keiner Überweisung bedarf es für die Vermittlung eines Behandlungstermins bei einem Hausarzt, Kinderarzt, Augenarzt oder Frauenarzt) innerhalb einer Woche einen Termin bei einer niedergelassenen Fachärztin oder bei einem niedergelassenen Facharzt in zumutbarer Entfernung oder, wenn das nicht möglich ist, eine fachärztliche Untersuchung oder Behandlung im Krankenhaus vermitteln. Die Wartezeit auf den Behandlungstermin darf im Regelfall vier Wochen nicht überschreiten. Dies gilt jedoch nicht bei verschiebbaren Routineuntersuchungen und in Fällen von Bagatellerkrankungen sowie weiteren vergleichbaren Fällen. In diesen Fällen gilt auch die Frist von vier Wochen nicht. Vielmehr hat die TSS in diesen Fällen einen Behandlungstermin in einer dem konkreten Behandlungsbedarf angemessenen Frist zu vermitteln. In Akutfällen haben die TSS eine unmittelbare ärztliche Versorgung in der medizinisch gebotenen Versorgungsebene (das kann insbesondere eine geöffnete Arztpraxis, eine Bereitschaftsdienstpraxis oder auch die Notfallambulanz eines Krankenhauses sein) zu vermitteln. Schließlich sollen die TSS gesetzlich versicherte Patientinnen und Patienten auch bei der Suche nach einer Haus-oder Kinderärztin beziehungsweise einem Haus-oder Kinderarzt unterstützen, die oder der sie dauerhaft versorgen kann. 

Mit dem Versorgungsstärkungsgesetz wurde auch geregelt, dass Patientinnen und Patienten künftig einen Anspruch auf ein sogenanntes strukturiertes Zweitmeinungsverfahren auf Kosten der Krankenkassen haben. Dieser Anspruch umfasst eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung bei bestimmten planbaren Operationen, bei denen Unsicherheit bestehen kann, ob sie medizinisch zwingend geboten sind und sich nicht vermeiden lassen. Bei welchen Eingriffen konkret der Anspruch auf Zweitmeinung gelten wird, bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Bislang wurden vom G-BA vier Eingriffe beschlossen, bei denen Anspruch auf ein Zweitmeinungsverfahren Anwendung findet: Mandeloperationen, Gebärmutterentfernung, Arthroskopien an der Schulter und Kniegelenkersatz. Der G-BA hat außerdem festgelegt, welche qualitativen Vorgaben für die Zweitmeinung gelten und welche Anforderungen jeweils an Ärztinnen und Ärzte gestellt werden, die eine Zweitmeinung erbringen dürfen. Dazu gehört unter anderem eine langjährige fachärztliche Tätigkeit in einem für den Eingriff maßgeblichen Fachgebiet. Ziel der gesetzlichen Regelung ist es, eine qualitativ besonders hochwertige Erbringung der Zweitmeinung zu sichern, damit Patientinnen und Patienten auf dieser Grundlage ihre Entscheidung für oder gegen den Eingriff fundiert treffen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung informiert auf ihrer Internetseite mit einem Arztsuchportal auch über Ärztinnen und Ärzte, die eine unabhängige Zweitmeinung erbringen.

Unabhängig von diesem neuen Verfahren bieten einige Krankenkassen ihren Versicherten schon länger und auch weiterhin eigene Zweitmeinungsverfahren für verschiedene schwerwiegende Erkrankungen an und übernehmen entsprechende Kosten als Satzungsleistung. Über die Voraussetzungen informiert die jeweilige Krankenkasse.

Für chronisch Kranke werden weitere strukturierte Behandlungsprogramme (Disease Management-Programme – DMP) entwickelt. Der G-BA hat im Rahmen des Versorgungsstärkungsgesetzes den Auftrag erhalten, weitere chronische Erkrankungen festzulegen, für die strukturierte Behandlungsprogramme entwickelt werden sollen.

Die Zunahme von Mehrfacherkrankungen und chronischen Erkrankungen in unserer älter werdenden Gesellschaft bedeutet auch eine Herausforderung für die Weiterentwicklung der medizinischen Versorgung. Deshalb wurde zur Förderung innovativer, insbesondere sektorenübergreifender Versorgungsformen und zur Versorgungsforschung ein Innovationsfonds mit einem Fördervolumen von jeweils 300 Millionen Euro jährlich in den Jahren 2016 bis 2019 geschaffen. Aufgrund des Gesetzes für eine bessere Versorgung durch Digitalisierung und Innovation (Digitale-Versorgung-Gesetz – DVG) wird der Innovationsfonds bis Ende des Jahres 2024 mit einem jährlichen Fördervolumen von 200 Millionen Euro fortgeführt. Damit können gezielt Projekte gefördert werden, die neue Wege in der Versorgung beschreiten.

Darüber hinaus haben Versicherte nun bereits von dem Tag an, an dem die Ärztin oder der Arzt eine Arbeitsunfähigkeit feststellt, Anspruch auf Krankengeld – und nicht erst vom darauffolgenden Tag an. Dies schließt eine Versorgungslücke für Versicherte, die wegen derselben Krankheit regelmäßig nur einen Arbeitstag arbeitsunfähig sind (etwa wegen einer Chemotherapie oder einer bestimmten Form der Dialyse).

Für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen können Behandlungszentren eingerichtet werden, die auf die jeweiligen Bedürfnisse ausgerichtet sind. Menschen mit Behinderungen und Pflegebedürftige mit einem Pflegegrad nach Paragraf 15 SGB XI haben Anspruch auf Leistungen zahnmedizinischer Prävention. Neben dem regelmäßigen Zahnarztbesuch, zum Beispiel in der Pflegeeinrichtung, haben sie Anspruch auf zahnärztliche Prophylaxeleistungen und individuelle Beratung zur Mund- und Prothesenpflege.

Damit Versicherte lückenlos versorgt werden, dürfen Krankenhäuser durch das Versorgungsstärkungsgesetz mehr ambulante Leistungen übernehmen. Verbessert wird auch das Krankenhaus-Entlassmanagement: Beim Übergang von der Klinik zur niedergelassenen Ärztin oder zum niedergelassenen Arzt dürfen Krankenhausärztinnen und Krankenhausärzte nunmehr Arznei-, Verband-, Heil-und Hilfsmittel, häusliche Krankenpflege und Soziotherapie für einen Übergangszeitraum von bis zu sieben Tagen verordnen sowie Arbeitsunfähigkeit bescheinigen. Infolge des DVG sollen Telekonsile, also der fachliche Austausch zwischen Ärztinnen und Ärzten in Zusammenhang mit der Behandlung einer Patientin oder eines Patienten, nicht nur unter niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten, sondern auch zwischen Vertragsarztpraxis und Krankenhaus möglich sein. 

Bei medizinischen Rehabilitationen haben die Versicherten durch das Versorgungsstärkungsgesetz ein größeres Wunsch- und Wahlrecht. Sie können jetzt auch zertifizierte Reha-Einrichtungen wählen, unabhängig davon, ob diese einen Versorgungsvertrag mit ihrer Krankenkasse abgeschlossen haben. Mit dem Intensivpflege- und Rehabilitationsgesetz (IPReG) wurde der Mehrkostenanteil, den Versicherte tragen müssen, wenn sie eine andere als die von der Krankenkasse zugewiesene Reha-Einrichtung wählen, halbiert. Die Mindestwartezeit für eine erneute Reha von Kindern und Jugendlichen wurde gestrichen. Ebenfalls wurde der Zugang zur medizinischen Rehabilitation erleichtert: Die verordnenden Ärztinnen und Ärzte stellen die medizinische Notwendigkeit einer geriatrischen Rehabilitation fest. Die Krankenkassen sind an diese Feststellung gebunden. Bei anderen Indikationen kann die Krankenkasse von der Verordnung nur nach Überprüfung durch den Medizinischen Dienst abweichen.

Versorgung im Krankenhaus

Unsere Gesellschaft verändert sich: Die Bevölkerung in Deutschland lebt immer länger. Und weil Patientinnen und Patienten im Alter oft komplexe Krankheitsbilder aufweisen und öfter in Krankenhäusern versorgt werden müssen, wandeln sich die Anforderungen an die stationäre Versorgung. Außerdem leben immer weniger Menschen auf dem Land, während dort zugleich der Altersdurchschnitt ansteigt. Für eine hochwertige, patientengerechte, sichere und gut erreichbare und digitale Versorgung in den gut 1.900 Krankenhäusern in Deutschland hat die Bundesregierung mit dem Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG), dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) und dem Krankenhauszukunftsgesetz (KHZG) wichtige gesetzliche Grundlagen geschaffen.

  • Das Krankenhausstrukturgesetz ist am 1. Januar 2016 in Kraft getreten. Zentrale Themen sind die Qualitätssicherung, die Krankenhausplanung und eine verlässliche Finanzierung der Betriebskosten.
  • Das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz ist am 1. Januar 2019 in Kraft getreten. Zentrale Themen sind die Verbesserung der Personalausstattung und bessere Arbeitsbedingungen, Maßnahmen zur Personalentwicklung sowie die Finanzierung und Bezahlung von Pflegefachpersonal.
  • Das Krankenhauszukunftsgesetz ist in weiten Teilen am 29. Oktober 2020 in Kraft getreten. Zentrales Thema ist die Förderung von Investitionen der Krankenhäuser in moderne Notfallkapazitäten, eine bessere digitale Infrastruktur, die IT-Sicherheit sowie in regionale Versorgungsstrukturen, für die der Bund drei Milliarden Euro zur Verfügung stellt.

Die Krankenhäuser erhalten mehr Geld für Pflegepersonal am Krankenbett. Mit dem PpSG wurden die Bedingungen der Tarifrefinanzierung für Pflegepersonal verbessert und es wurde geregelt, dass jede zusätzliche Pflegestelle am Krankenbett finanziert wird; dies gilt auch für entsprechende Teilzeitstellen, die aufgestockt werden. Zum Jahr 2020 wurden die Pflegepersonalkosten aus den Fallpauschalen ausgegliedert: Die Personalkosten für die unmittelbare pflegerische Versorgung am Bett werden in Höhe der dem einzelnen Krankenhaus entstehenden Aufwendungen über ein krankenhausindividuelles Pflegebudget vergütet. Einsparungen auf Kosten der Pflege am Bett lohnen sich so nicht mehr.

Um die Attraktivität der Pflegeberufe zu steigern, wurde mit dem PpSG außerdem die betriebliche Gesundheitsvorsorge für die Beschäftigten in der Pflege gestärkt und eine Förderung für Maßnahmen zur Verbesserung der Vereinbarkeit von Familie, Pflege und Beruf eingeführt. Ebenfalls ist die umfassende Refinanzierung der Ausbildungsvergütung im ersten Ausbildungsjahr als deutlicher Anreiz zur Schaffung höherer Ausbildungskapazitäten vorgesehen.

Des Weiteren gelten seit dem Jahr 2019 Pflegepersonaluntergrenzen in festgelegten pflegesensitiven Bereichen der Krankenhäuser, in denen dies aus Gründen der Patientensicherheit besonders notwendig ist. Zum 1. Januar 2020 wurden die Pflegepersonaluntergrenzen von vier auf acht pflegesensitive Bereiche erweitert und seit dem 1. Januar 2021 gelten die Pflegepersonaluntergrenzen in insgesamt zehn pflegeintensiven Krankenhausbereichen. Mit der „Konzertierte Aktion Pflege“ (KAP) sind weitere umfassende Maßnahmen für eine größere Wertschätzung, Unterstützung und Entlastung von Pflegekräften vereinbart worden. Die KAP hat im Juni 2019 diese Maßnahmen vorgestellt und im Oktober 2020 einen ersten Bericht zum Stand der Umsetzung der Maßnahmen vorgelegt. Nun liegt es an den jeweiligen Akteuren, die vereinbarten Maßnahmen weiterhin umzusetzen, um damit spürbare Verbesserungen auch im Arbeitsalltag der Pflegefachkräfte zu bewirken.

Die stationäre Notfallversorgung ist aktuell in den Krankenhäusern je nach Versorgungsstufe ausgestaltet. So gibt es zum Beispiel Universitätskliniken oder Krankenhäuser der Maximalversorgung, die rund um die Uhr an sieben Wochentagen Leistungen aller Fachabteilungen mit dem erforderlichen Fachpersonal vorhalten, und solche, die Notfallleistungen lediglich eingeschränkt und mit der Ausstattung einer Grundversorgung vorhalten. Zur Verbesserung der Qualität in der Notfallversorgung und zur sachgerechten Finanzierung der unterschiedlichen Vorhaltungen, hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) am 19. April 2018 einen Beschluss gefasst, in dem differenzierte Anforderungen an drei Notfallstufen und weitere Module, zum Beispiel für die Kinder- und Jugendmedizin, für die Beteiligung von Krankenhäusern an der Notfallversorgung festgelegt wurden. Krankenhäuser mit umfassender Notfallversorgung erhalten jährlich einen Zuschlag von 688.500 Euro, Krankenhäuser der erweiterten Stufe der Notfallversorgung erhalten 459.000 Euro und Krankenhäuser der Basisstufe der Notfallversorgung erhalten 153.000 Euro. Der Abschlag für die Nichtteilnahme an der Notfallversorgung wurde auf 60 Euro je Behandlungsfall festgelegt. Hierdurch werden Kliniken, die in einem hohen Umfang Notfallstrukturen vorhalten, im Vergleich zu jenen Häusern bessergestellt, die nicht oder nur in geringem Umfang Notfallversorgung leisten. Die gesetzliche Grundlage für die Einführung differenzierter Stufen in der stationären Notfallversorgung wurde mit dem Krankenhausstrukturgesetz (§ 136c Absatz 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch i.V.m. § 9 Absatz 1a Nr. 5 Krankenhausentgeltgesetz) gelegt.

Die Umstrukturierung der Krankenhausversorgung in Deutschland kostet Geld. Deshalb werden die Bundesländer dabei unterstützt, notwendige Umstrukturierungen, etwa die Bildung von Zentren oder Krankenhausverbünden sowie die Umwandlung ungenutzter Kapazitäten in Gesundheits- und Pflegezentren oder Hospize, vorzunehmen. Zu diesem Zweck ist ein Krankenhausstrukturfonds aus Mitteln der Liquiditäts-reserve des Gesundheitsfonds gebildet worden. Die Länder können zur Finanzierung von Maßnahmen Mittel aus dem Strukturfonds abrufen, müssen sich jedoch hälftig an der Finanzierung der Einzelmaßnahmen beteiligen. Über den bestehenden Strukturfonds steht in den Jahren 2019 bis 2024 insgesamt ein Betrag von bis zu zwei Milliarden Euro zuzüglich eines Betrages der Länder in bis zu selbiger Höhe, insgesamt also bis zu vier Milliarden Euro, zur Verfügung. Im Rahmen des Strukturfonds können zudem Maßnahmen zur Bildung integrierter Notfallstrukturen und dadurch zur Verbesserung der Notfallversorgung gefördert werden. Darüber hinaus können auch Vorhaben der Krankenhäuser gefördert werden, durch die neue Ausbildungskapazitäten für Pflegepersonal geschaffen werden, was perspektivisch eine Erhöhung der Zahl an Pflegekräften in den Krankenhäusern erwarten lässt.

Um auch der notwendigen Digitalisierung und den damit einhergehenden Kosten der Modernisierung von Krankenhäusern im stationären Umfeld Rechnung zu tragen, wurde zudem im Zuge des Krankenhauszukunftsgesetzes der Krankenhauszukunftsfonds errichtet. Hierbei stellt der Bund rund drei Milliarden Euro über die Liquidationsreserve des Gesundheitsfonds zur Verfügung. Durch die anteilige Übernahme der Investitionskosten in Höhe von bis zu 30 Prozent durch die Länder stehen ergänzend bis zu rund 1,3 Milliarden Euro zur Verfügung. Die Mittel aus dem Krankenhauszukunftsfonds können von den Krankenhausträgern sowie Hochschulkliniken für Investitionen unter anderem in moderne Notfallkapazitäten und eine bessere digitale Infrastruktur genutzt werden, zum Beispiel für Patientenportale, eine elektronische Dokumentation von Pflege- und Behandlungsleistungen, ein digitales Medikationsmanagement, Maßnahmen zur IT-Sicherheit wie auch für sektorenübergreifende telemedizinische Netzwerkstrukturen und robotische OP-Systeme. Auch länderübergreifende Vorhaben sind hierbei förderfähig.

Patientinnen und Patienten müssen sich darauf verlassen können, dass nur Behandlungen durchgeführt werden, die medizinisch notwendig sind. Um wirtschaftliche Fehlanreize zu verhindern, wurden mit dem Krankenhausstrukturgesetz verschiedene Schutzmaßnahmen eingeführt. Diese greifen zum Beispiel dann, wenn ein Krankenhaus überdurchschnittlich viel operiert. Krankenhäuser müssen in ihren Qualitätsberichten angeben, wenn sie etwaige Bonusregelungen in Verträgen mit Operateuren vereinbart haben, die zu vermeidbaren Behandlungen verleiten könnten. Im Zusammenspiel mit dem Recht auf eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung bei bestimmten planbaren Eingriffen, bei denen Unsicherheit darüber besteht, ob sie medizinisch zwingend geboten sind , können unnötige Operationen zukünftig besser vermieden werden.

Mit dem Krankenhausstrukturgesetz wurde zudem die Mengensteuerung in der stationären Versorgung zielgenauer ausgestaltet. Krankenhäuser, die zusätzliche Leistungsmengen vereinbaren, müssen einen Abschlag von 35 Prozent für drei Jahre auf die zusätzlichen Leistungen hinnehmen. Hierdurch werden nicht nur Wirtschaftlichkeitspotenziale abgeschöpft, die bei der Erbringung zusätzlicher Leistungen entstehen, es werden auch Anreize zur Erbringung zusätzlicher Leistungen gemindert.

Mit dem zum 1. Januar 2020 in Kraft getretenen MDK-Reformgesetz wurden darüber hinaus Regelungen getroffen, damit in Krankenhäusern künftig noch stärker Operationen und Eingriffe, die ambulant erbracht werden können, auch ambulant statt stationär erbracht werden.

Patientinnen und Patienten, die nach einem längeren Krankenhausaufenthalt oder ­einer ambulanten Operation außerhalb eines Krankenhauses vorübergehend weiter versorgt werden müssen, können eine Kurzzeitpflege als neue Leistung der gesetzlichen Krankenkassen in einer geeigneten Einrichtung in Anspruch nehmen. Ergänzend dazu werden die Ansprüche auf häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe erweitert. Damit werden bestehende Versorgungslücken geschlossen, wenn Patientinnen und Patienten noch nicht im Sinne der sozialen Pflegeversicherung pflegebedürftig sind und deshalb keine Ansprüche auf Pflegeleistungen haben.

Mit dem Krankenhausstrukturgesetz wurde Qualität als Kriterium bei der Krankenhausplanung eingeführt. Zudem wurde die gesetzliche Regelung zu den sogenannten Mindestmengen klarer gestaltet. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat danach die Aufgabe, zur Sicherung der Qualität für bestimmte Leistungen eine Mindestanzahl an Behandlungen in Krankenhäusern festzulegen. Dies ist zum Beispiel bei der Versorgung von Frühgeborenen oder beim Kniegelenkersatz bereits erfolgt. Die Mindestmengen sollen die nötige Erfahrung für die Behandlung bei besonders komplexen oder anspruchsvollen Leistungen sichern. Damit die Mindestmengenfestlegung nicht umgangen werden kann, müssen Krankenhäuser im Voraus eine Prognose zum Erreichen der geforderten Leistungsmenge im nächsten Kalenderjahr abgeben. Anhand dieser wird entschieden, ob ein Krankenhaus die Leistung im Folgejahr erbringen darf oder nicht. Erbringt ein Krankenhaus eine Leistung, obwohl es die festgelegte Mindestmenge nicht erreicht, so erhält es von der Krankenkasse keine Vergütung für die Behandlung.

Auf der andern Seite ermöglicht das Krankenhausstrukturgesetz aber auch finanzielle Anreize zum Beispiel durch Vergütungszuschläge oder den Abschluss von speziellen Qualitätsverträgen für Krankenhäuser, die besonders gute Leistungen erbringen.

Darüber hinaus hat der G-BA ein gestuftes System von Folgen der Nichteinhaltung seiner Qualitätsanforderungen festzulegen, um die Durchsetzung dieser Anforderungen zu stärken. Der Medizinische Dienst kann unangemeldet Kontrollen durchführen, wenn es Anhaltspunkte dafür gibt, dass ein Krankenhaus Qualitätsvorgaben nicht beachtet. Erweitert wurde zudem das Hygieneförderprogramm. Dadurch können mehr Hygienefachkräfte eingestellt und ausgebildet werden. Durch den Ausbau der Weiterbildung im Bereich Infektiologie sollen hier künftig mehr Fachkräfte zur Verfügung stehen.

Zugang zur Informationen über die Qualität eines Krankenhauses

Patientinnen und Patienten haben zunächst die Möglichkeit, sich über spezielle Online-Suchangebote von Krankenkassen, Patienten- und Verbraucherschutzverbänden, wie etwa die Weisse Liste, über Krankenhäuser zu informieren. Auch über das Nationale Gesundheitsportal können Patientinnen und Patienten nach Expertinnen und Experten im Gesundheitswesen suchen. Hierzu gehört insbesondere die Krankenhaussuche, die Orientierung im Krankheitsfall gibt. Diese Portale ermöglichen es, regional gezielt nach einem Krankenhaus zu suchen und die Qualität einzelner Kliniken miteinander zu vergleichen. Grundlage solcher Krankenhaus-Suchportale sind die jährlichen strukturierten Qualitätsberichte, zu denen die Krankenhäuser gesetzlich verpflichtet sind. Zudem sollen künftig besonders patientenrelevante Informationen des Qualitätsberichts extra zusammengefasst und aufbereitet werden. Versicherte sollen dadurch insbesondere Angaben zur Patientensicherheit in übersichtlicher Form und verständlicher Sprache einfacher finden. Die Qualitätsberichte müssen von den Krankenhäusern – neben der obligatorischen Veröffentlichung auf den Portalen der Kassenverbände – auch auf ihren eigenen Internetseiten leicht zugänglich gemacht werden.

Versorgungsformen

In den vergangenen Jahren hat der Gesetzgeber verschiedene Möglichkeiten geschaffen, um die Strukturen in der ambulanten Versorgung zu optimieren. Qualitätsgesicherte Behandlungsprogramme für Patientinnen und Patienten mit bestimmten Krankheiten wurden entwickelt sowie sektorenübergreifende Versorgungsstrukturen geschaffen. Nach wie vor hat die Hausärztin oder der Hausarzt eine zentrale Stellung in der ambulanten Versorgung.

Der Hausarzt / die Hausärztin als Lotse

Wenn gesetzlich Versicherte ärztliche Hilfe benötigen, können sie grundsätzlich jede Ärztin und jeden Arzt ihres Vertrauens aufsuchen, die oder der zur Behandlung gesetzlich Versicherter berechtigt ist. Hausärztinnen und Hausärzte nehmen eine zentrale Stellung in der Gesundheitsversorgung ein. Sie sollten für Versicherte die erste Anlaufstation sein, um die gesamte Behandlung zu koordinieren.

Da Hausärztinnen und Hausärzte in der Regel mit der Krankheitsgeschichte und den persönlichen Lebensumständen ihrer Patientinnen und Patienten besonders vertraut sind, können sie diese koordinierende Funktion am besten ausfüllen. Sie sprechen mit ihren Patientinnen und Patienten die nächsten Behandlungsschritte ab und beraten bei Therapieentscheidungen sowie bei der Auswahl von Kliniken, Fachärztinnen und -ärzten.

Bedeutung hausarztzentrierte Versorgung

Alle gesetzlichen Krankenkassen müssen ihren Versicherten eine hausarztzentrierte Versorgung als Wahltarif anbieten. Hierzu schließen die Kassen mit Hausärztinnen und Hausärzten beziehungsweise Hausarztverbänden entsprechende Verträge ab. Die Teilnahme der Versicherten an der hausarztzentrierten Versorgung ist freiwillig. Entscheiden sich Versicherte für die Teilnahme, verpflichten sie sich gegenüber ihrer Krankenkasse für ein Jahr, ausschließlich eine bestimmte Hausärztin oder einen bestimmten Hausarzt aufzusuchen und immer zunächst dorthin zu gehen. Für die hausarztzentrierte Versorgung müssen die Krankenkassen ihren Versicherten einen speziellen Hausarzttarif anbieten. Für Versicherte, die sich immer zuerst von ihrer Hausärztin oder ihrem Hausarzt behandeln lassen, kann die Krankenkasse eine Prämienzahlung oder Zuzahlungsermäßigungen vorsehen.

Bei der Integrierten Versorgung geht es um die Verzahnung der verschiedenen Sektoren im Gesundheitssystem. Also um die Zusammenarbeit ambulanter Versorgung, stationärer Versorgung, Rehabilitation etc. Hausärztinnen und -ärzte, Fachärztinnen und -ärzte, Krankenhäuser, Vorsorge- und Reha-Kliniken sowie Angehörige anderer Heilberufe arbeiten in der Integrierten Versorgung zusammen. Dabei stellt nicht jeder Profi seine eigene Diagnose – sie alle arbeiten von Anfang an zusammen auf einer gemeinsamen Datenbasis. So entsteht eine Behandlung, in der sich jede Fachrichtung bestmöglich und zum Wohl der Patientinnen und Patienten einfügt (integriert).

Patientinnen und Patienten müssen den Fortgang der für sie richtigen Therapie nicht selbst recherchieren und organisieren, nur weil sie keine Ansprechpartnerin oder keinen Ansprechpartner dafür finden. Für eine optimale Koordination ist dabei ebenso gesorgt wie für eine einheitliche Qualitätssicherung. Krankenkassen haben dafür sektorenübergreifende sowie interdisziplinär-fachübergreifend vernetzte Strukturen aufgebaut.

Für die Teilnahme an einer Integrierten Versorgungsform müssen Krankenkassen ihren Versicherten eigene Wahltarife anbieten und gewähren dafür zum Teil auch einen Bonus. Zur Verbesserung der medizinischen und pflegerischen Gesamtsituation von älteren und gebrechlichen Patientinnen und Patienten sind auch die Pflegekassen in die Integrierte Versorgung eingebunden. Auch sie können entsprechende Verträge zur Integrierten Versorgung abschließen oder solchen beitreten.

Für bestimmte chronische Krankheiten – derzeit für Diabetes mellitus (Typ 1 und Typ 2), Brustkrebs, koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD), chronischen Rückenschmerz, Osteoporose und Depressionen – bieten die gesetzlichen Krankenkassen strukturierte Behandlungsprogramme an. An diesen sogenannten Disease Management-Programmen (DMP) können chronisch Kranke freiwillig teilnehmen. Im Rahmen des 2015 in Kraft getretenen Versorgungsstärkungsgesetzes wurde der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) damit beauftragt, weitere chronische Erkrankungen zu benennen, für die strukturierte Behandlungsprogramme eingerichtet werden. Derzeit wird beim G-BA ein neues DMP entwickelt für rheumatoide Arthritis.

In den Programmen arbeiten Ärztinnen und Ärzte aus verschiedenen Fachrichtungen und Versorgungssektoren sowie andere Heilberufe koordiniert zusammen. Gemeinsam behandeln sie Patientinnen und Patienten nach neuesten Methoden, deren Wirksamkeit und Sicherheit wissenschaftlich überprüft ist. Die Patientinnen und Patienten werden regelmäßig über Diagnosen und therapeutische Schritte informiert und von Anfang an in die Behandlungsentscheidungen mit einbezogen. Dazu werden unter anderem auf die Bedürfnisse der Versicherten ausgerichtete Schulungen angeboten. Gemeinsam mit den Ärztinnen und Ärzten vereinbaren sie einen auf sie zugeschnittenen Therapieplan, individuelle Therapieziele sowie regelmäßige Folgetermine. Die gesetzlichen Krankenkassen müssen für Versicherte, die sich in ein solches strukturiertes Behandlungsprogramm freiwillig einschreiben und sich aktiv daran beteiligen möchten, einen entsprechenden Wahltarif anbieten.

Bei der Zuzahlung gilt für chronisch Kranke, die an einem DMP teilnehmen, eine verminderte Belastungsgrenze von einem statt der sonst üblichen zwei Prozent des Bruttoeinkommens.

In medizinischen Versorgungszentren (MVZ) arbeiten mehrere Ärztinnen und Ärzte unter einem Dach. In den meisten Fällen handelt es sich um Ärztinnen und Ärzte verschiedener Fachrichtungen. Häufig sind im gleichen Gebäude zudem auch noch andere Therapeutinnen und Therapeuten (wie zum Beispiel Physiotherapeutinnen und -therapeuten oder Ergotherapeutinnen und -therapeuten) tätig. Hier ist Gesundheitskompetenz an einem Ort versammelt. Gesundheitsprofis arbeiten bei der Behandlung eng zusammen und verständigen sich gemeinsam über Krankheitsverlauf, Behandlungsziele und Therapie ihrer Patientinnen und Patienten. Durch diese strukturierte und koordinierte Behandlung können zum Beispiel die gleichzeitige Anwendung mehrerer Arzneimittel besser aufeinander abgestimmt und Mehrfachuntersuchungen vermieden werden.

Ein Praxisnetz ist ein lokaler oder regionaler Verbund von Arzt- und Psychotherapeutenpraxen zur organisierten Zusammenarbeit. Diese Arztpraxen arbeiten zwar häufig nicht unter einem Dach, sie arbeiten aber gut aufeinander abgestimmt zusammen. Solche Kooperationen niedergelassener Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten werden vertraglich vereinbart; mit ihnen kooperiert in der Regel mindestens ein Krankenhaus oder eine Reha-Klinik oder ein Angehöriger eines nichtärztlichen Gesundheitsberufs.

Ihre Zusammenarbeit dient unter anderem der Erfüllung bestimmter Versorgungsaufträge, der Qualitätssicherung oder der Teilnahme an der Integrierten Versorgung. Unter den Voraussetzungen einer bundesweiten Rahmenvorgabe können Praxisnetze von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt und durch die Honorarverteilung besonders gefördert werden.

Grundsätzlich gilt, dass die ambulante ärztliche Versorgung niedergelassenen Vertragsärztinnen und Vertragsärzten sowie MVZ obliegt, nicht hingegen den Krankenhäusern, die der Sicherstellung der stationären Versorgung dienen. Insbesondere dann, wenn eine ausreichende ärztliche Versorgung durch niedergelassene Fachärztinnen und -ärzte nicht gewährleistet ist, können Krankenhäuser oder auch einzelne Krankenhausärztinnen und Krankenhausärzte zur ambulanten ärztlichen Versorgung ermächtigt werden.

Auch im Rahmen von strukturierten Behandlungsprogrammen für chronisch kranke Menschen (sogenannten Disease Management-Programme – DMP) sowie im Rahmen von Verträgen zur Integrierten Versorgung können Krankenhäuser zur ambulanten Behandlung berechtigt sein.

Darüber hinaus sind Krankenhäuser, soweit sie die hierfür jeweils im Einzelnen festgelegten Qualitätsanforderungen erfüllen, gleichberechtigt neben entsprechend qualifizierten Vertragsärztinnen und Vertragsärzten in die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) eingebunden. Durch diese soll die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern, verbessert werden. Dies betrifft Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (wie zum Beispiel bei onkologischen Erkrankungen oder Rheuma), seltene Erkrankungen (wie zum Beispiel Mukoviszidose) oder bestimmte hoch spezialisierte Leistungen.

Das ambulante Versorgungsangebot von Krankenhäusern steht allen Versicherten zur Verfügung – die Behandlungskosten übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung.