Fragen und Antworten zum Pflegestärkungsgesetz III

Schwerpunkte des Dritten Pflegestärkungsgesetzes sind

  • die Umsetzung der Empfehlungen der Bund-Länder-Arbeitsgruppe (Bund-Länder-AG) zur Stärkung der Rolle der Kommunen in der Pflege,

  • die Aufnahme des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs in das Sozialhilferecht (SGB XII) und in das Entschädigungsrecht nach dem Bundesversorgungsgesetz,

  • Regelungen zur Verhinderung von Abrechnungsbetrug im Bereich der Kranken- sowie Pflegeversicherung.

Der Gesetzentwurf enthält außerdem Regelungen zur Abgrenzung zwischen Pflegeversicherung und Eingliederungshilfe, zur Vermeidung von Leistungslücken zwischen Pflege- und Krankenversicherung und zur Stärkung der Beteiligung der Selbsthilfe im Qualitätsausschuss.

Städte, Gemeinden und Landkreise leisten einen wichtigen Beitrag zur Pflege und zur Vermeidung von Pflege, zum Beispiel durch

  • die Altenhilfe,

  • die Hilfe zur Pflege, die bei finanzieller Bedürftigkeit die Leistungen der Pflegeversicherung aufstockt,

  • die Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen,

  • Beratungs- und Koordinierungsstellen für Ältere, Pflegebedürftige und Angehörige,

  • familienentlastende und familienunterstützende Hilfen,

  • die Förderung bürgerschaftlichen und ehrenamtlichen Engagements,

  • die rechtliche Betreuung.

Kommunale Behörden haben daher erfahrenes Personal, und sie kennen die örtlichen Einrichtungen und Verbände, die im Bereich der Pflege aktiv sind. Um die Möglichkeiten kommunaler Behörden zu nutzen und auszubauen, hat eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe Empfehlungen für die Stärkung der Rolle der Kommunen erarbeitet und im Mai 2015 beschlossen. Gemeinsames Ziel ist es, pflegebedürftigen Menschen den Verbleib in der häuslichen Umgebung und ein selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen.

Bundesländer

Die Bundesländer sind für die Vorhaltung einer leistungsfähigen, ausreichenden und wirtschaftlichen Versorgungsstruktur in der Pflege verantwortlich. Sie haben deshalb bereits jetzt die Möglichkeit, regionale Pflegeausschüsse und Landespflegeausschüsse einzurichten. Mit dem Dritten Pflegestärkungsgesetz sollen die Pflegekassen nun verpflichtet werden, in diesen Ausschüssen mitzuwirken. Die Ausschüsse können Empfehlungen zur Verbesserung der Versorgungssituation abgeben (Pflegestrukturplanungsempfehlungen). Diese sind künftig insbesondere von den Pflegekassen bei Vertragsverhandlungen mit den Pflegeeinrichtungen einzubeziehen. Damit kann beispielsweise einer drohenden Unterversorgung im ländlichen Raum mit Empfehlungen für höhere Vergütungen bei den Wegekosten entgegengewirkt werden.

Kommunen

  • Die Kommunen sollen im Rahmen der Regelungen im jeweiligen Landesrecht und bei angemessener finanzieller Beteiligung für die Dauer von fünf Jahren das Recht erhalten, die Einrichtung von Pflegestützpunkten anzustoßen (Initiativrecht), Kranken- und Pflegekassen müssen sich in diesem Fall beteiligen. Damit können Landkreise, Städte und Gemeinden die Versorgung und Beratung vor Ort verbessern.

  • Bisher konnten kommunale Behörden Beratung nur im Bereich der Hilfe zur Pflege, der Altenhilfe und der Eingliederungshilfe durchführen. Mit der Umsetzung des Dritten Pflegestärkungsgesetzes können Kommunen künftig Beratungsgutscheine der Versicherten für eine Pflegeberatung einlösen und verpflichtende Beratungen in der eigenen Häuslichkeit bei Empfängern von Pflegegeld durchführen, wenn diese das wünschen.

  • Für die Dauer von fünf Jahren können Landkreise und kreisfreie Städte in bis zu 60 Modellvorhaben Beratungsstellen für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen einrichten. In den Modellkommunen geben die Pflegekassen die Pflegeberatung an diejenigen Stellen ab, die auch für die Beratung über die Hilfe zur Pflege zuständig sind. Hier kann dann die gesamte Beratung in allen Bereichen der Pflege durch kommunale Behörden abgedeckt werden.

  • Die Beteiligung der Kommunen an der Finanzierung des Auf- und Ausbaus niedrigschwelliger Angebote durch die Pflegeversicherung soll vereinfacht werden. Die entsprechenden Dienste sollen vor Ort Betreuungs- und Entlastungsleistungen für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen anbieten; oft sind sie von bürgerschaftlichem Engagement getragen.

Mit einem neuen Begutachtungssystem wird zukünftig auf der Grundlage eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs festgelegt, welche Personen pflegebedürftig sind und welchem der fünf neuen Pflegegrade sie zugeordnet werden. Daraus ergibt sich der Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff bezieht geistige und psychische Einschränkungen, z.B. bei Menschen mit Demenzerkrankungen, erstmals vollständig in die Feststellung von Pflegebedürftigkeit ein. Er wurde mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz für den Bereich des Elften Sozialgesetzbuches (SGB XI – Soziale Pflegeversicherung) eingeführt und gilt ab dem 1. Januar 2017.

Mit dem Dritten Pflegestärkungsgesetz soll der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff auch für die Personen wirksam werden, die Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII – Sozialhilfe) und nach dem Bundesversorgungsgesetz erhalten. Dies ist wichtig, denn damit wird sichergestellt, dass auch finanziell Bedürftige eine angemessene und ausreichende Pflege im Sinne des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes erhalten.

  • Prüfung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege
    Schon jetzt kann der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Qualität der Arbeit und die Abrechnungen ambulanter Pflegedienste prüfen. Bisher jedoch durfte der MDK systematisch nur diejenigen ambulanten Pflegedienste prüfen, die auch Pflegeleistungen im Auftrag der Pflegekassen erbringen. Dies soll durch das Dritte Pflegestärkungsgesetz geändert werden: Künftig kann der MDK auch ambulante Pflegedienste systematisch prüfen, die ausschließlich im Auftrag der Krankenkassen Leistungen der häuslichen Krankenpflege (HKP) erbringen.

  • Prüfung der Leistungen im häuslichen Umfeld
    Die Gutachterinnen und Gutachter des MDK suchen bei ihren Prüfungen auch einzelne Personen auf und sehen sich die Versorgung durch den Pflegedienst vor Ort an. Auch Personen, die nur häusliche Krankenpflege erhalten, sollen zukünftig in diese Stichproben einbezogen werden.

  • Prüfung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Wohngruppen
    Prüfungen durch den MDK sollen künftig auch in Wohngruppen stattfinden, in denen mehrere Pflegebedürftige gepflegt werden und stationsähnliche intensivpflegerische Leistungen der häuslichen Krankenpflege erhalten. Damit wird die Prüfung ermöglicht, ob und inwieweit abgerechnete Leistungen auch erbracht wurden – und zwar von dafür ausgebildeten Pflegekräften.

  • Mitwirkung der Pflegedienste an den Prüfungen
    Die Pflegedienste der häuslichen Krankenpflege sollen verpflichtet werden, sich an den neu geregelten Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen des Medizinischen Dienstes zu beteiligen. Darüber hinaus muss auch bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege die Gesamtzeit der Leistungserbringung, d. h. die Zeit des Einsatzes des Pflegedienstes bei dem Versicherten, dokumentiert werden. Die Krankenkasse kann anhand dieser Angaben leichter einschätzen, ob die abgerechneten Leistungen in der angegebenen Zeit erbracht werden konnten.

  • Ausweitung der Prüfmöglichkeiten im Bereich der Pflegeversicherung
    Schon jetzt hat der MDK regelmäßig im Rahmen der Qualitätsprüfungen auch die Abrechnungen eines Pflegedienstes zu prüfen. Mit dem Dritten Pflegestärkungsgesetz sollen künftig zudem die Landesverbände der Pflegekassen davon unabhängige Abrechnungsprüfungen veranlassen können, wenn es tatsächliche Anhaltspunkte für ein fehlerhaftes Abrechnen gibt. Das gilt dann für sämtliche abgerechneten wie auch erstattete Pflegeleistungen im ambulanten und stationären Bereich, sowie auch für Leistungen für Unterkunft und Verpflegung in einem Pflegeheim.

  • Vorgehen gegen auffällig gewordene Anbieter
    Die Pflegeselbstverwaltung vereinbart in den Bundesländern Rahmenverträge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung sicherzustellen. Diese Verträge sind für alle zugelassenen Pflegeeinrichtungen und Pflegedienste verbindlich. Die Vereinbarungspartner auf Landesebene sollen nun gesetzlich verpflichtet werden, die Vorgaben für die Vertragsvoraussetzung und Vertragserfüllung so zu gestalten, dass nachhaltig und effektiv gegen bereits auffällig gewordene Anbieter vorgegangen werden kann. Damit soll sichergestellt werden, dass sich bspw. kriminelle Pflegedienste nicht einfach unter neuem Namen oder über Strohmänner eine neue Zulassung erschleichen können.

  • Bund, Länder und Kommunen
    Mit der Übernahme des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff für die Hilfe zur Pflege (SGB XII – Sozialhilfe) werden die Kommunen als Träger der Sozialhilfe mit Mehrausgaben in Höhe von rund 202 Millionen Euro im Einführungsjahr 2017 und rund 184 Millionen Euro jährlich ab 2018 belastet. Zudem können weitere Kosten entstehen, z. B. wenn Kommunen von ihrem Recht Gebrauch machen, Pflegestützpunkte einzurichten. Durch die Ausweitung der Leistungen der Pflegeversicherung auf der Grundlage des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes werden die Träger der Sozialhilfe ab dem 1. Januar 2017 aber jährlich zunächst um 330 Millionen, später um 230 Millionen Euro jährlich entlastet. In der Gesamtwirkung werden die Kommunen als Sozialhilfeträger daher finanziell entlastet.

  • Soziale Pflegeversicherung
    Für die soziale Pflegeversicherung können sich Mehrausgaben von bis zu maximal 10 Millionen Euro jährlich ergeben, weil die Mittel zur Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen (§ 45 c SGB XI durch die neuen Regelungen besser ausgeschöpft werden können.
    Die neuen Regelungen zur Abgrenzung der Leistungspflicht zwischen Eingliederungshilfe und Pflegeversicherung führen im Bereich der wohnumfeldverbessernden Maßnahmen zu Mehrausgaben von rund 20 Millionen Euro jährlich. In weiteren Bereichen können Mehrausgaben entstehen, die jedoch voraussichtlich 10 Millionen Euro jährlich nicht überschreiten werden.

  • Krankenversicherung
    Die Prüfungen des MDK im Bereich der Leistungen in der häuslichen Krankenpflege werden zu Mehrausgaben von rund 655.000 Euro jährlich führen. Wenn kommunale Stellen die Einrichtung von Pflegestützpunkten unterstützen, können durch die finanzielle Beteiligung der Krankenkassen Kosten entstehen. Diese sind abhängig vom jeweiligen Finanzierungsmodell und können daher nicht beziffert werden.

Das Gesetz soll am 1. Januar 2017 in Kraft treten. Ausgenommen davon sind die Regelungen mit Bezug auf das Bundesteilhabegesetz (BTHG) für Pflegebedürftige mit einer Behinderung, die in Einrichtungen der Eingliederungshilfe leben. Sie sollen erst am 1. Januar 2020 in Kraft treten, zeitgleich mit den entsprechenden Regelungen des BTHG.