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Fragen und Antworten zum GKV-Finanzstruktur- und Qualitätsweiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG)

Welche Erleichterungen ergeben sich für die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung?

Zum 1. Januar 2015 wurde der allgemeine Beitragssatz in der gesetzlichen Krankenversicherung von 15,5 Prozent auf 14,6 Prozent gesenkt. Die Hälfte, also 7,3 Prozent, trägt der Arbeitgeber und die andere Hälfte der Arbeitnehmer. Der bis 2015 erhobene Sonderbeitrag von 0,9 Prozent, den die Krankenkassenmitglieder alleine zahlen mussten, entfällt. Genauso entfiel der pauschale Zusatzbeitrag, den eine Krankenkasse in Höhe eines festen Euro-Betrags erheben konnte. Dadurch wird den Mitgliedern der bürokratische Aufwand bei der Zahlung der Zusatzbeiträge erspart und das verwaltungsaufwändige Verfahren bei der Durchführung des Sozialausgleichs entfällt.

Jede Krankenkasse kann einen einkommensabhängigen Zusatzbeitrag erheben. Wie hoch der Zusatzbeitrag ausfällt, hängt unter anderem davon ab, wie wirtschaftlich eine Krankenkasse arbeitet. Zahlreiche Krankenkassen lagen bei Einführung des GKV-FQWG mit ihrem Zusatzbeitragssatz bei 0,9 Prozent, so dass sich für die Versicherten nichts änderte. Andere Krankenkassen standen finanziell so gut da, dass sie ihre Mitglieder durch einen niedrigeren Zusatzbeitragssatz entlasten konnten. Einige wenige Krankenkassen hatten bei Einführung einen Zusatzbeitrag, der oberhalb des vom Bundesministerium für Gesundheit prognostisch festgelegten Durchschnittswerts von 0,9 Prozent (2015) lag.

Allgemein gilt: Erhebt die Krankenkasse erstmals einen Zusatzbeitrag oder erhöht sie diesen, haben ihre Mitglieder ein Sonderkündigungsrecht und können ihre Krankenkasse wechseln. Das Gesetz sieht dafür vor, dass die Mitglieder mit einem gesonderten Schreiben ihrer Krankenkasse auf ihr Sonderkündigungsrecht, auf die Höhe des durch das Bundesministerium für Gesundheit prognostisch festgelegten durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes und auf die Übersicht des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen über die Zusatzbeiträge aller Krankenkassen hingewiesen werden.

Damit erhalten die Mitglieder eine transparente Vergleichsmöglichkeit über die jeweiligen erhobenen Beitragssätze. Gleichzeitig wird der Anreiz bei den Krankenkassen erhöht, im Wettbewerb eine qualitativ hohe Versorgung anzubieten und ihre Zusatzbeiträge möglichst gering zu halten, indem sie gut und effizient wirtschaften.

Was hat sich für die Bezieher von Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II, Personen in Einrichtungen der Jugendhilfe und für behinderte Menschen geändert?

Für Bezieher von Arbeitslosengeld kam es zu einer Entlastung.

Für Bezieher von Arbeitslosengeld II (ALG II) wurden der Krankenkassenbeitrag und der pauschale Zusatzbeitrag bis zur Höhe des durchschnittlichen Zusatzbeitrags bis Ende 2014 vom Jobcenter übernommen. Allerdings mussten sie den Differenzbetrag zwischen dem durchschnittlichen und dem tatsächlichen Zusatzbeitrag ihrer Krankenkasse bis dahin selbst tragen, wenn die Krankenkasse dies in ihrer Satzung vorsah.

Durch das GKV-FQWG zahlen die ALG II-Bezieher den Zusatzbeitrag weiterhin nicht selbst und die Möglichkeit der Erhebung des Differenzbetrags entfällt. Der Bund trägt für ALG II-Bezieher die Beiträge in Höhe des durchschnittlichen vom Bundesministerium für Gesundheit jährlich bekannt gemachten Zusatzbeitragssatzes.

Für die Krankenkassen entstehen dadurch keine zusätzlichen finanziellen Belastungen, da Einkommensunterschiede in der Mitgliederstruktur über den vollständigen Einkommensausgleich, der ebenfalls mit dem GKV-FQWG eingeführt wurde, zwischen den Krankenkassen voll ausgeglichen werden.

Für den durchschnittlichen Zusatzbeitragssatz für ALG II-Bezieher sieht das Gesetz zudem eine Spitzabrechnung nach Ablauf des Jahres vor. Der zuvor prognostisch ermittelte Beitragssatz wird damit rückwirkend angepasst. Dies stellt sicher, dass der Steuerzahler nicht über Gebühr belastet wird, sondern Zusatzbeiträge für Bezieher von ALG II nur in der tatsächlich erforderlichen Höhe gezahlt werden.

Eine weitere Verbesserung: Bezieher von Arbeitslosengeld (ALG I) mussten den früheren pauschalen Zusatzbeitrag in voller Höhe selbst tragen. Seit 1. Januar 2015 wird für sie der kassenindividuelle Zusatzbeitrag von der Bundesagentur für Arbeit getragen.

Für Personen in Einrichtungen der Jugendhilfe und behinderte Menschen, die an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben teilnehmen, ändert sich nichts. Für diese Personengruppen wird weiterhin der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz durch die Träger beziehungsweise Einrichtungen übernommen, die auch schon den allgemeinen Krankenkassenbeitragssatz tragen.

Welche besondere Regelung gilt für Rentner und Versorgungsbezügeempfänger?

Zur Systemumstellung wurde den Rentenversicherungsträgern und den Zahlstellen von Versorgungsbezügen eine Übergangsfrist von zwei Monaten eingeräumt. Die neuen kassenindividuellen Zusatzbeiträge gelten für Rentnerinnen und Rentner sowie Empfängerinnen und Empfänger von Versorgungsbezügen, umstellungsbedingt erstmals seit März 2015. Bis dahin blieb für sie alles unverändert. Auch zukünftige Anhebungen oder Absenkungen des Zusatzbeitragssatzes werden für diese Personenkreise jeweils nach einer Übergangszeit von zwei Monaten wirksam.

Welche Möglichkeiten haben Versicherte, wenn die Krankenkasse den Zusatzbeitrag erhöht?

Jedes Krankenkassenmitglied hat die Möglichkeit, die Krankenkasse zu wechseln, sobald diese erstmals einen Zusatzbeitrag erhebt oder diesen erhöht. Die Krankenkassen sind bei einer Erhebung oder Erhöhung eines Zusatzbeitrags zudem verpflichtet, ihre Mitglieder anzuschreiben und sie auf die Möglichkeit des Sonderkündigungsrechts sowie auf die Höhe des durchschnittlichen durch das Bundesministerium für Gesundheit prognostisch festgelegten Zusatzbeitragssatzes hinzuweisen. Außerdem haben sie auf die Übersicht des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen hinzuweisen, die die Zusatzbeitragssätze aller Krankenkassen enthält.

Beim Sonderkündigungsrecht muss die Kündigung bis zum Ablauf des Monats erklärt werden, für den die Krankenkasse einen Zusatzbeitrag erstmals erhebt oder ihn erhöht. Die Kündigung wird zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats wirksam, gerechnet von dem Monat, in dem das Mitglied die Kündigung erklärt. Bis dahin zahlt das Mitglied den einkommensabhängigen Zusatzbeitrag und kann dann in eine andere Krankenkasse wechseln.

Das eingeräumte Sonderkündigungsrecht erhöht den Anreiz der Krankenkassen, im Wettbewerb eine qualitativ hohe Versorgung anzubieten und ihre Zusatzbeiträge möglichst gering zu halten, indem sie gut und effizient wirtschaften. Außerdem werden die Krankenkassen dazu gebracht, für die Versorgung ihrer Versicherten auch ihre teilweise nicht unerheblichen finanziellen Reserven zu nutzen.

Weshalb bleibt der Arbeitgeberbeitrag auf 7,3 % festgeschrieben?

Ein solidarisches Gesundheitssystem braucht eine gut laufende Wirtschaft. Durch das Festhalten an der Festschreibung des Arbeitgeberbeitrages auf 7,3 Prozent werden die Lohnnebenkosten stabil gehalten und so Arbeitsplätze gesichert.

Welche Erleichterungen ergeben sich für die Krankenkassen?

Das aufwendige Einzugs- und Ausgleichsverfahren des früheren pauschalen Zusatzbeitrags und des Sozialausgleichs ist entfallen. Stattdessen können die Krankenkassen einen kassenindividuellen einkommensabhängigen Zusatzbeitrag erheben, wenn es für sie wirtschaftlich nötig wird, und erhalten so mehr Beitragsautonomie. Zudem entfällt der Verwaltungsaufwand bei der Prämienausschüttung. Krankenkassen, die zuvor Prämien an ihre Versicherten ausgezahlt haben, können ihre Versicherten unbürokratischer durch niedrige Zusatzbeiträge entlasten.

Sind Krankenkassen mit finanziell schwächeren Mitgliedern nicht automatisch benachteiligt?

Damit die unterschiedliche Einkommensstruktur der Mitglieder der Krankenkassen nicht zu Wettbewerbsverzerrungen für einzelne Krankenkassen führt, wird ein voll¬ständiger Einkommensausgleich für die Krankenkassen durchgeführt, die einen solchen Zusatzbeitrag erheben. Dies bedeutet, dass für den Finanzausgleich der Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds die durchschnittlichen beitragspflichtigen Einnahmen in der GKV zugrunde gelegt werden.

So wird vermieden, dass die Krankenkassen im Wettbewerb um Mitglieder Besserverdienende bevorzugen. Der Einkommensausgleich kann mit geringem Verwaltungsaufwand über den Gesundheitsfonds abgewickelt werden und ist einfach und unbürokratisch ausgestaltet. Die Ausgleichszahlungen erfolgen parallel zu den Zuweisungen über den Gesundheitsfonds. Dadurch wird den Krankenkassen ein bürokratisch aufwendiges Verrechnungsverfahren erspart.

Wie wird der Ausgleichsmechanismus zwischen den Krankenkassen, der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich ("Morbi-RSA") weiterentwickelt?

Durch Regelungen zur Weiterentwicklung des Morbi-RSA wurde die Zielgenauigkeit bei der Verteilung der Mittel, die aus dem Gesundheitsfonds an die Krankenkassen fließen, erhöht.

Bei der Berechnung der Zuweisungen für Krankengeld und Auslandsversicherte wurden Ist-Kosten-Elemente als Übergangslösung eingeführt, um die Zielgenauigkeit dieser Zuweisungen zu erhöhen. Als Teil eines mehrstufigen Forschungs- und Analyseprozesses wurden darüber hinaus durch das Bundesversicherungsamt Erstgutachten zur Weiterentwicklung der Zuweisungssystematik in beiden Bereichen in Auftrag gegeben. Diese wurden Ende 2015 und Mitte 2016 dem Bundesministerium für Gesundheit vorgelegt.

Zugleich hat das Bundesversicherungsamt die Berechnung der Ausgaben für Verstorbene entsprechend der Empfehlungen des Wissenschaftlichen Beirats angepasst (sogenannte Annualisierung). Damit werden Ausgaben für Versicherte, die im Ausgleichsjahr verstorben sind, seit dem Jahresausgleich 2013, in gleicher Weise bei der Ermittlung der standardisierten Zuweisungen zur Deckung der Leistungsausgaben berücksichtigt, wie die Ausgaben von Versicherten, die aus anderen Gründen kein vollständiges Jahr in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Eine gesetzliche Regelung war nicht erforderlich.

Darüber hinaus hat das Bundesministerium für Gesundheit, angesichts der seit Jahren stark steigenden Ausgabenentwicklung beim Krankengeld, den Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen mit der Erstellung eines Sondergutachtens beauftragt, um die Ursachen von lang andauernder Arbeitsunfähigkeit und Krankengeldausgaben zu untersuchen und Lösungsansätze aufzuzeigen. Das Gutachten wurde dem Bundesministerium für Gesundheit am 7. Dezember 2015 übergeben.

Gibt es Gewinner und Verlierer durch die Anpassungen beim Morbi-RSA?

Die Anpassungen erhöhen die Zielgenauigkeit des Morbi-RSA. Die Annualisierung führt zu höheren Zuweisungen für alle Versicherten in Versichertengruppen mit überdurchschnittlicher Morbidität.

Im Bereich Krankengeld wurden durch die Anwendung des Übergangsmodells, die bislang in diesem Bereich bestehenden Über- und Unterdeckungen der einzelnen Krankenkassen, deutlich reduziert.

Im Bereich Auslandsversicherte werden Überdeckungen dadurch begrenzt, dass das Zuweisungsvolumen für diesen Bereich insgesamt nicht die tatsächlichen Gesamtausgaben aller Krankenkassen für die betreffende Gruppe der Auslandsversicherten übersteigen darf.

Welchen konkreten Vorteil haben die Patientinnen und Patienten von dem neuen Qualitätsinstitut?

Patientinnen und Patienten müssen sich darauf verlassen können, dass in Arztpraxen und im Krankenhaus eine hohe Qualität der Behandlung gewährleistet wird. Um das sicherzustellen, sind messbare Kriterien für die Qualität von Therapie und Diagnostik notwendig.

Das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) hat die Aufgabe, solche Kriterien wissenschaftlich fundiert für den Gemeinsamen Bundesausschuss zu entwickeln. Auf dieser Basis können Maßnahmen ergriffen werden, um vorhandene Defizite zu erkennen und die ambulante und stationäre Versorgung gezielt zu verbessern.

Außerdem soll das Institut künftig unter anderem Qualitätsvergleiche zu Krankenhausleistungen veröffentlichen, damit sich die Patientinnen und Patienten beispielsweise bei der Wahl eines Krankenhauses über die Qualität der Leistungen und Einrichtungen besser informieren können.

Ist das IQTIG eine neue Stiftung "Gesundheitstest"?

Patientinnen und Patienten wünschen sich mehr Transparenz, wenn es um die Qualität der medizinischen Versorgung geht. Für einen fairen Qualitätsvergleich sind verlässliche Kriterien notwendig. Mit den entsprechenden Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses soll unter anderem mehr Transparenz auf Basis der Qualitätsberichte der Krankenhäuser erreicht werden.

Aus der Arbeit des IQTIG kommen weitere Impulse für verständliche, vergleichende Informationen zur Versorgungsqualität kommen. Dies betrifft beispielsweise auch Bewertungen, ob die in den Krankenhausfluren oder Arztpraxen hängenden Zertifikate und Qualitätssiegel zuverlässig Qualität abbilden.

Wie grenzt sich die Arbeit des IQTIG von der Arbeit des Institutes für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) ab?

Die beiden Institute haben grundverschiedene Aufgabenstellungen, die sich nicht überschneiden. Das IQWiG bewertet wissenschaftlich, inwieweit neue Therapien und Methoden einen Mehrwert für die Patientinnen und Patienten bringen. Für diese Nutzenbewertung hat es einen speziellen gesetzlichen Auftrag. Auf der Grundlage der wissenschaftlichen Erkenntnisse, die das IQWiG erarbeitet, entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss, ob neue Leistungen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen werden.

Das Qualitätsinstitut (IQTIG) entwickelt Verfahren und Instrumente, die darauf hinwirken, dass diagnostische und therapeutische Leistungen in sachgerechter Weise und in der erforderlichen Qualität erbracht werden. Bei der Qualitätsbewertung soll auch die Sicht der Patientinnen und Patienten zum Beispiel über Patientenbefragungen ein stärkeres Gewicht erhalten.

Sind Transparenz und Datensicherheit gewährleistet?

Der Gemeinsame Bundesausschuss, der das IQTIG beauftragt, bestimmt in seinen Richtlinien und Beschlüssen, welche Daten genutzt werden. Nur das Institut hat danach Zugriff auf diese Daten. Es hat die gesetzlich vorgegebenen datenschutzrechtlichen Anforderungen zu beachten und eine hohe Datensicherheit zu gewährleisten.

Auf Antrag kann das IQTIG im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses Auswertungen der Daten in anonymisierter und aggregierter Form für Forschungszwecke und zur Weiterentwicklung der Qualitätssicherung zur Verfügung stellen. Dies ermöglicht aber keinen Zugriff auf die Daten selbst. Auch bei dieser Aufgabe müssen die Bestimmungen zu Datenschutz und Datensicherheit eingehalten werden. Das Verfahren wird unter Einbeziehung der Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit entwickelt.

Sind Lieferengpässe bei Impfstoffen zukünftig ausgeschlossen?

Bei der Herstellung von Impfstoffen können auf Grund des komplexen Produktions­prozesses produktionsbedingte Problemen, die zu Lieferausfällen eines Herstellers führen können, nicht ausgeschlossen werden. Dies kann grundsätzlich auch bei Impfstoffen der Fall sein, für die keine Verträge zwischen Krankenkasse und Hersteller bestehen.

Um eine rechtzeitige und bedarfsgerechte Versorgung besser zu gewährleisten, werden die Exklusivverträge mit einzelnen pharmazeutischen Herstellern durch die Verpflichtung der Krankenkassen, Verträge über die Versorgung mit Impfstoffen mit mindestens zwei Herstellern zu schließen, abgelöst. So soll verhindert werden, dass eventuelle Lieferengpässe einzelner pharmazeutischer Hersteller zu generellen Versorgungsschwierigkeiten der Bevölkerung mit Impfstoffen führen.

Mit dem Gesetz zur Stärkung der Arzneimittelversorgung in der GKV wurde die Möglichkeit der Krankenkassen, Rabattverträge für Impfstoffe zu schließen, gestrichen.

Was ändert sich für Hebammen?

Um die Hebammen kurzfristig finanziell zu entlasten, wurden die Regelungen zur Hebammenvergütung weiterentwickelt. Damit wurden die gesetzlichen Grundlagen verbessert, um eine finanzielle Überforderung von Hebammen durch steigende Versicherungsprämien zu vermeiden.

So wurden Krankenkassen im Hinblick auf die zum 1. Juli 2014 gestiegenen Berufshaftpflichtprämien kurzfristig verpflichtet, die Abrechnungspositionen für Geburtshilfeleistungen, bei denen typischerweise deutlich weniger Geburten als im Durchschnitt betreut werden können (Hausgeburten, Geburtshausgeburten sowie Beleggeburten in der 1:1-Betreuung), über die bei Prämiensteigerungen übliche Anpassung hinaus zusätzlich zu erhöhen. Auf Grundlage der durch das GKV-FQWG geänderten Rechtslage konnten sich der GKV-Spitzenverband und Hebammenverbände in der Folge auf eine deutliche Erhöhung der Leistungsvergütung einigen.

Für die Geburtshilfeleistungen ab 1. Juli 2015 sehen die gesetzlichen Regelungen einen Sicherstellungszuschlag vor, den alle Hebammen, die Leistungen zur Geburtshilfe erbringen und die notwendigen Qualitätsanforderungen erfüllen, auf Antrag vom GKV-Spitzenverband erhalten. Das Nähere zu den Anspruchsvoraussetzungen und dem Verfahren wird vom GKV-Spitzenverband und den Hebammenverbänden vertraglich vereinbart. Dabei müssen auch Fragen der Qualitätssicherung angemessen berücksichtigt werden. Durch den Sicherstellungszuschlag werden Prämiensteigerungen bei der Berufshaftpflichtversicherung ausgeglichen und freiberuflich tätige Hebammen, die Leistungen der Geburtshilfe erbringen, dauerhaft finanziell entlastet. Er ist eine wichtige Voraussetzung für den Erhalt einer flächendeckenden Versorgung mit Hebammenhilfe.

Der Sicherstellungszuschlag wird seit Januar 2016 ausgezahlt. Er ist so ausgestaltet, dass sich der Auszahlungsbetrag automatisch erhöht, wenn die Haftpflichtprämie des Versicherers für geburtshilflich tätige Hebammen erhöht wird. So wurde auch die letzte Prämienerhöhung zum 1. Juli 2016 aufgefangen. Das Verfahren der Beantragung und Auszahlung der Sicherstellungszuschläge hat sich mittlerweile etabliert und wird gut von den Hebammen angenommen.

Was ändert sich für das pauschalierende Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen?

Mit dem GKV-FQWG wurde die sogenannte Optionsphase und der gesamte Einführungsprozess des pauschalierenden Entgeltsystems um zwei Jahre verlängert. Ziel war, den Krankenhäusern Zeit für notwendige Anpassungen im Zusammenhang mit der Einführung des pauschalierenden Vergütungssystems für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser und Fachabteilungen (Einrichtungen) und den Selbstverwaltungspartnern auf Bundesebene (Deutsche Krankenhausgesellschaft, GKV-Spitzenverband, Verband der privaten Krankenversicherung) Gelegenheit zur Weiterentwicklung des Vergütungssystems zu geben. Zudem wurden für die Einrichtungen finanzielle Anreize gesetzt, das neue Vergütungssystem frühzeitig freiwillig anzuwenden.

Während der Verlängerung der Optionsphase wurde eine grundsätzliche Prüfung des Entgeltsystems durch das Bundesministerium für Gesundheit vorgenommen. Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) vom 19. Dezember 2016 wurden ab dem Jahr 2017 die Rahmenbedingungen für das neue Entgeltsystem neu ausgerichtet. In diesem Rahmen wurde auch die freiwillige Anwendung des Psych-Entgeltsystems (Optionsphase) um ein weiteres Jahr verlängert. Dies bedeutet, dass die psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen auch für das Jahr 2017 noch frei darüber entscheiden konnten, ob sie bereits das neue oder noch das alte Vergütungssystem anwenden wollten. Die Anreize für eine frühzeitige optionale Anwendung wurden nicht verlängert.

Was ändert sich bei der Unabhängigen Patientenberatung (UPD) und was bedeutet das für die Ratsuchenden?

Die UPD ist zu einer wichtigen Anlaufstelle geworden, die Patientinnen und Patienten kostenfrei, neutral und qualitätsgesichert zu allen gesundheitlichen und gesundheitsrechtlichen Fragen informiert und berät.

Aufgrund des zunehmenden Beratungsbedarfs wurden die Fördermittel zum Beginn der neuen Förderphase ab Januar 2016 erhöht. Damit soll das Beratungsangebot in ausreichendem Maße zur Verfügung stehen und die Beratungstelefone für die Ratsuchenden gut erreichbar sein. Außerdem wird durch eine verlängerte Förderphase gewährleistet, dass die Beratungseinrichtung nachhaltige Strukturen aufbauen und über einen längeren Zeitraum kontinuierlich arbeiten kann.

Aufgrund der gesetzlichen Neuregelung unterstützt der Patientenbeauftragte der Bundesregierung den Spitzenverband Bund der Krankenkassen stärker als bisher bei der Vergabe der Fördermittel und wirkt bereits zu Beginn des Ausschreibungsverfahrens mit. Zudem übernimmt er die Leitung des Beirates, der die Förderung der Beratungseinrichtung wissenschaftlich begleitet.