Vorsorge und Rehabilitation

Medizinische Vorsorge soll Krankheiten verhüten. Unter Rehabilitationsleistungen sind alle medizinischen Leistungen zu verstehen, die der Abwendung, Beseitigung, Minderung oder dem Ausgleich einer Behinderung oder Pflegebedürftigkeit, der Verhütung ihrer Verschlimmerung oder Milderung ihrer Folgen dienen. Rehabilitations- und Vorsorgeleistungen können ambulant und stationär erfolgen.

Vorsorge

Versicherte erhalten umfassende Vorsorgeleistungen. Dabei geht es darum, eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beheben, der Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken sowie eine Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Die medizinische Vorsorge umfasst dabei je nach Erfordernis im Einzelfall entweder Leistungen der ambulanten Behandlung und Versorgung am Wohnort, ambulante Behandlung und Versorgung in einem anerkannten Kurort oder Behandlung und Versorgung in einer stationären Vorsorgeeinrichtung.

Rehabilitation

Das Ziel: Im Alltagsleben so gut wie möglich wieder zurechtkommen – die aus gesundheitlichen Gründen bedrohte oder beeinträchtigte Teilhabe der Patientinnen und Patienten soll durch rehabilitationsmedizinische Versorgung wiederhergestellt, verbessert oder vor Verschlimmerung bewahrt werden. Die Maßnahmen helfen dabei, Leistungsfähigkeit wiederherzustellen. Das Spektrum reicht von Massagen und Heilbädern über gezielte Krankengymnastik oder Ergotherapie bis zu psychotherapeutischen Gesprächen. Auch bei einer Krankheit gehört heute die Prävention zum Behandlungskonzept. Neben frühzeitiger und regelmäßiger medizinischer Behandlung können auch bei kranken Menschen eine gezielte Ernährung oder zum Beispiel eine individuell abgestimmte Bewegungstherapie und entsprechende Entspannungsübungen den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen. So werden mögliche Krankheitsfolgen, zum Beispiel eines Schlaganfalls, oft abgemildert. Rückfälle, eine Verschlechterung des Gesamtzustands sowie Folgeerkrankungen kommen seltener vor.

Wer ist zuständig?

Ambulante und stationäre Vorsorgeleistungen sind in der Regel Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung, während Rehabilitationsleistungen auch Aufgabe der Rentenversicherung oder der Unfallversicherung sind.

Was nun bei einem bestimmten Krankheitsbild als Vorsorge oder Rehabilitation zählt und welche Versicherung für welche Maßnahmen dann Kostenträger ist – diese komplexen Regelungen müssen Versicherte zunächst nicht kennen.

Wer Rehabilitation und Vorsorge in Anspruch nehmen will, sollte zuerst mit seiner behandelnden Ärztin oder seinem behandelnden Arzt darüber sprechen. Dieser oder diese prüft dann, ob eine Rehabilitationsleistung medizinisch notwendig ist. Der zuständige Sozialversicherungsträger entscheidet über die Bewilligung der Rehabilitations- oder Vorsorgemaßnahme.

Oftmals ist nach einer Operation oder nach einem Krankenhausaufenthalt wegen einer schweren Erkrankung – zum Beispiel nach einem Herzinfarkt, einer Hüftoperation oder einer Tumorerkrankung – eine direkte Anschlussrehabilitation notwendig.

Um den nahtlosen Übergang zu gewährleisten, sollte der Antrag hierfür bereits im Krankenhaus gestellt werden. Patientinnen und Patienten sollten deshalb frühzeitig mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt der Klinik sprechen – auch der Sozialdienst kann hier als Ansprechpartner weiterhelfen.

Die Maßnahmen zur Vorsorge und Rehabilitation werden heute so flexibel wie möglich eingesetzt, um der Lebenssituation der Patientinnen und Patienten gerecht zu werden. Dabei sind zwei Varianten möglich:

Stationäre und teilstationäre Rehabilitation

Bei einer stationären Rehabilitation werden Patientinnen und Patienten in einer Einrichtung nicht nur behandelt, sie wohnen auch dort – Versorgung rund um die Uhr.

Patientinnen und Patienten suchen bei der teilstationären Reha die wohnortnahe Rehabilitationseinrichtung nur während der Therapiezeiten auf. Die übrige Zeit – in der Regel die Abende und Wochenenden – verbringen sie zu Hause.

Ambulante Rehabilitation

Bei der ambulanten Reha werden an Kurorten und in Spezialeinrichtungen gezielte komplexe Maßnahmen erbracht, zu denen ärztliche, physiotherapeutische, psychotherapeutische und weitere Leistungen gehören. Die Patientinnen und Patienten kommen nur zur Behandlung in die Einrichtungen. Ist ihnen auch das nicht möglich, „kommt die Rehabilitation auch ins Haus“ – das heißt, bestimmte Leistungen der Rehabilitation und Vorsorge werden auch in der gewohnten Umgebung der Patientinnen und Patienten durch mobile Reha-Teams angeboten.

Geriatrische Rehabilitation

Ältere Menschen sollen nach einem Unfall oder einer Krankheit so lange wie möglich in ihrer gewohnten Umgebung leben und die Chance erhalten, aktiv am Leben teilzuhaben. Darauf ist die geriatrische (altersmedizinische) Rehabilitation ausgerichtet. Sie kann stationär, teilstationär oder ambulant erfolgen. Ein Schwerpunkt liegt auf dem Einsatz mobiler Reha-Teams. Wer bereits pflegebedürftig ist, kann auch zum Beispiel in stationären Pflegeeinrichtungen Rehabilitationsleistungen erhalten.

Mutter-Kind-Kur / Vater-Kind-Kur

Maßnahmen der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation für Mütter und Väter – die sogenannten Mutter-Kind- und Vater-Kind- Kuren – sind Pflichtleistungen der Krankenkassen. Das bedeutet: Wenn sie medizinisch notwendig sind, müssen sie von der Krankenkasse bezahlt werden. Auskünfte erhalten Eltern bei ihren behandelnden Ärztinnen und Ärzten, den Krankenkassen und beim Müttergenesungswerk.

Dauer von Rehabilitationsmaßnahmen

Stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen dauern in der Regel drei Wochen, ambulante Rehabilitationsleistungen längstens 20 Behandlungstage.

Die Regeldauer von stationären Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen für Kinder unter 14 Jahren beträgt vier bis sechs Wochen. Bei begründeter medizinischer Notwendigkeit kann eine Verlängerung der Vorsorge- oder der Rehabilitationsleistung beantragt werden. Eltern sollten darüber mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt sowie mit ihrer Krankenkasse sprechen.

Auswahl der Rehabilitationseinrichtung

Patientinnen und Patienten können ihrer Krankenkasse ihre Wünsche bezüglich einer bestimmten Reha-Einrichtung mitteilen. Wenn diese nach medizinischen Gesichtspunkten geeignet ist und die Wünsche der persönlichen Lebenssituation, dem Alter, der familiären Situation oder den religiösen und weltanschaulichen Bedürfnissen Rechnung tragen, hat die Krankenkasse diesen Wünschen zu entsprechen. Bei der Entscheidung der Krankenkasse über die Einrichtung sind natürlich auch Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zu berücksichtigen.

Mit Inkrafttreten des Versorgungsstärkungsgesetzes am 23. Juli 2015 wurde das Wunsch- und Wahlrecht der Versicherten im Bereich der medizinischen Rehabilitation, beispielsweise nach einer Operation oder einem längeren Krankenhausaufenthalt, gestärkt. Sie können jetzt auch zertifizierte Reha-Einrichtungen wählen unabhängig davon, ob diese einen Versorgungsvertrag mit ihrer Krankenkasse abgeschlossen haben. Die anfallenden Mehrkosten müssen jedoch selbst getragen werden, wenn sie unter Beachtung der oben genannten Kriterien des Wunsch-Wahlrechts nicht angemessen sind.

Zuzahlungen

Alle Patientinnen und Patienten über 18 Jahre müssen Zuzahlungen leisten. Dabei gelten folgende Regelunge

  • Zuzahlung von zehn Euro am Tag bei stationärer Vorsorge und Rehabilitation

  • Die Zuzahlung ist bei Anschlussrehabilitationen auf 28 Tage begrenzt. Hierbei werden bereits geleistete Krankenhauszuzahlungen angerechnet.

  • Die persönliche Zuzahlungsgrenze beträgt zwei Prozent des Bruttoeinkommens oder ein Prozent bei schwerwiegender chronischer Erkrankung (Chronikerregelung).

Beispiel:

18 Tage Krankenhausaufenthalt + 22 Tage Anschlussrehabilitation = 40 Tage
Zuzahlung: nur 28 Tage x 10 Eureo = 280 Euro

Bei ambulanten Vorsorgeleistungen in Kurorten übernimmt Ihre Krankenkasse die Kosten für kurärztliche Behandlungen einschließlich der verordneten Arzneimittel. Auch Heilmittel einschließlich der sogenannten kurortspezifischen Heilmittel und Maßnahmen zur Gesundheitsförderung werden bezahlt.

Die Krankenkasse kann zu den übrigen Kosten, die im Zusammenhang mit den ambulanten medizinischen Vorsorgeleistungen entstehen, einen finanziellen Zuschuss gewähren. Wenn Versicherte älter als 18 Jahre sind, müssen sie jedoch Zuzahlungen leisten, zum Beispiel für Heilmittel oder Arzneimittel.

Grundsätzlich gelten die allgemeinen Zuzahlungsregelungen. Eine vollständige Befreiung von den Zuzahlungen ist nicht möglich. Sobald Versicherte ihre Belastungsgrenze erreicht haben – zwei Prozent ihrer Bruttoeinnahmen oder ein Prozent, wenn Versicherte schwerwiegend chronisch krank sind (sogenannte Chronikerregelung), werden sie für den Rest des Kalenderjahres von allen weiteren Zuzahlungen befreit.