Was haben wir bisher erreicht?

Querschnittsthema - Risiko-adaptierte Krebsfrüherkennung

Angesichts des steigenden Wissens über die genetischen Grundlagen von Krebserkrankungen und der technologischen Entwicklungen zur Bestimmung des menschlichen Erbgutes eröffnen sich neue Möglichkeiten für ein genetisches Screening. Es war daher wichtig, das vielschichtige Thema der "Risiko-adaptierten Krebsfrüherkennung" (KFU), das im internationalen Raum eine wachsende Beachtung findet, auch im Nationalen Krebsplan (NKP) aufzugreifen und unter definitorischen, bevölkerungsmedizinischen, forschungsmethodischen, rechtlichen, sozialen und ethischen Gesichtspunkten zu beleuchten.

Die derzeit national und international etablierten Krebsfrüherkennungsuntersuchungen richten sich an breite Bevölkerungsgruppen und berücksichtigen bis auf das Alter und das Geschlecht keine weiteren Risikofaktoren. Insoweit wird bislang davon ausgegangen, dass alle Personen in der Zielbevölkerung ein durchschnittliches und einheitliches Risikoprofil aufweisen. Eine weitere Risiko-Stratifizierung, z.B. durch die Erhebung anamnestischer Angaben oder von Laborbefunden, findet nicht statt. Diese übliche Art der Krebsfrüherkennung wird als "allgemeine KFU" bezeichnet. Für Personen mit einem deutlich erhöhten Erkrankungsrisiko, insbesondere aufgrund einer erblichen Vorbelastung für bestimmte Tumorerkrankungen, ist die allgemeine KFU teilweise nicht ausreichend bzw. setzt, bezogen auf das Lebensalter, zu spät ein.

Bei der Durchführung der "Risiko-adaptierten KFU" werden der eigentlichen Früherkennungsuntersuchung "Filterungsprozesse" vorgeschaltet, um eine Gruppe von "Hochrisikopersonen" zu identifizieren. Diese Risiko-Stratifizierung erfolgt im einfachsten Fall durch einen Fragebogen (z.B. Familienanamnese), es können aber auch weitergehende, v.a. genetische Untersuchungen zum Einsatz kommen. Der so identifizierten kleineren Risikogruppe könnte dann eine intensivierte KFU angeboten werden (z. B. in Form von vorgezogenen Altersgrenzen, engmaschigeren Untersuchungsintervallen und/oder sensitiveren Tests).

Eine systematische Risiko-adaptierte KFU ist bisher – bis auf wenige Ausnahmen in Form von Projekten zum familiären Brust- und Eierstockkrebs bzw. familiären Darmkrebs bei entsprechender vertraglicher Vereinbarung zwischen Projektträgern und einzelnen Krankenkassen – nicht Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung.

Grundsätzlich weist die Risiko-adaptierte KFU ähnliche Vor- und Nachteile bzw. Chancen und Risiken auf, wie sie von der bisher üblichen, allgemeinen KFU bekannt sind (einerseits Senkung der Morbidität und Mortalität der entsprechenden Krebserkrankung, schonendere Therapie etc.; andererseits v.a. falsch-positive und falsch-negative Diagnosen, Überdiagnose, Übertherapie). Darüber hinaus beinhaltet die Risiko-adaptierte im Vergleich zur allgemeinen KFU weitere Vor- und Nachteile.

Zu den Vorteilen gehört z.B., dass durch eine Konzentration auf vergleichsweise kleine Gruppen mit einem hohen Risiko die Effizienz bzw. das Nutzen-Risiko-Verhältnis der Früherkennung verbessert werden kann (durch Erhöhung des Anteils richtig positiver Testergebnisse bzw. Senkung der falsch-positiven Ergebnisse). Auch können empfindlichere Tests angewandt werden, deren Einsatz in der Normalrisikogruppe aufgrund der hohen Zahl der zu erwartenden falsch-positiven Befunde nicht vertretbar wäre. Zudem könnte durch eine Risiko-Stratifizierung die Teilnahmebereitschaft an der Krebsfrüherkennung verbessert werden.

Nachteile liegen z.B. in einer möglichen falschen Zuordnung einer Person zu einer Hochrisiko-Gruppe bzw. zur "normalen" Gruppe. In diesem Zusammenhang wäre fachlich-wissenschaftlich insbesondere zu klären, ab welchen Grenz- oder Schwellenwerten eine Zuordnung zu einer Risikogruppe erfolgen sollte und wie mit verhaltens- bzw. lebensstilbedingten Risikofaktoren (z.B. Bewegungsmangel, Rauchen, Adipositas) und umweltbedingten Belastungen umzugehen ist. Ferner ist zu diskutieren, wie mit möglichen gesellschaftlichen und sozialrechtlichen Nachteilen für Risikopersonen (z.B. im Arbeitsleben oder beim Abschluss von Versicherungen) umzugehen ist.

Empfehlungen und Maßnahmen:

Vor dem Hintergrund der noch offenen Fragen und möglichen Risiken warnen die Expertinnen und Experten der Arbeitsgruppe vor einer vorschnellen und unkritischen Ausweitung der (bisher nur auf o.g. Projektbasis existierenden) Risiko-adaptierten KFU und empfehlen, diese für bestimmte Krebsarten zunächst einer stringenten wissenschaftlichen Evaluation zu unterziehen.

Ferner wird eine Intensivierung der Forschungsaktivitäten auf dem Gebiet der Risiko-adaptierten KFU empfohlen. Wegen des enormen Aufwands zur evidenzbasierten Entwicklung und Validierung Risiko-adaptierter KFU-Maßnahmen sollten die verfügbaren Forschungs- und Entwicklungsressourcen im Rahmen gemeinsamer internationaler Projekte gebündelt werden, z.B. innerhalb des EU-Aktionsprogramms im Bereich der Gesundheit 2014 - 2020. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hatte daher das Expertenpapier zur Risiko-adaptierten Krebsfrüherkennung in die seinerzeitige "European Partnership for Action Against Cancer" (EPAAC; 2009 – 2/2014) eingebracht. Das Thema wird nun in Zusammenarbeit mit Expert(inn)en der Nachfolge-Joint Action "CANCON" behandelt.

Derzeit werden einige Fragestellungen zur Risiko-adaptierten Krebsfrüherkennung bereits in Forschungsprojekten im Rahmen des BMG-Förderschwerpunktes "Forschung im Nationalen Krebsplan" untersucht.

Neben der erwähnten Validierung von Kriterien für spezifische Tumorentitäten sollte auch die Diskussion über die damit verbundenen gesellschaftspolitischen und ethischen Aspekte vorangebracht werden. Dazu gehören beispielsweise die Fragen, wer auf welcher Grundlage einen Grenzwert definiert, wie mit moderatem Risiko und der Risikoerhöhung durch Lebensstil umgegangen wird, welche gesundheitlichen Folgen mit einer Zuordnung zu einer Risikogruppe verbunden sind und welche ökonomischen Auswirkungen damit einhergehen. Dies bedarf einer gesamtgesellschaftlichen Diskussion und multidisziplinären Herangehensweise.

Ferner wurde von den Expert(inn)en empfohlen, das erarbeitete Papier durch eine angemessene Publikation der medizinisch-wissenschaftlichen Fachwelt, insbesondere den Autoren und Herausgebern von Leitlinien sowie den für die Ausgestaltung des Leistungskatalogs zuständigen Gremien der Selbstverwaltung zugänglich zu machen.

Eine Publikation mit dem Titel "Präventive Gendiagnostik - Hoffnung und Fluch der Genanalyse" ist bereits 2012 im Deutschen Ärzteblatt erschienen. (Dtsch. Ärztebl. 2012; 109(26): A-1371 / B-1183 / C-1163).

Zudem wurden einige der vorgenannten Fragestellungen in Forschungsprojekten im Rahmen des Förderschwerpunktes des Bundesgesundheitsministeriums zur "Forschung im Nationalen Krebsplan" untersucht und die Ergebnisse bei einer Veranstaltung am 19. Mai 2016 in Berlin vorgestellt. Die Projektergebnisse sollen in einem nächsten Schritt in den Gremien des Nationalen Krebsplans weiter diskutiert werden.

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