Warken: Wir schließen mit der Reform eine Finanzlücke von historischem Ausmaß

Frankfurter Allgemeine Zeitung (FAZ): Frau Ministerin, gegen Ihr Spargesetz gibt es enorme Widerstände. Es gibt Änderungen durch die Fraktionen, einen Kuhhandel mit den Ländern bis kurz vor Torschluss, sogar das Verfassungsgericht wurde angerufen. Sind Sie noch überzeugt von Ihrem Paket?

Bundesgesundheitsministerin Nina Warken: Dieses Vorhaben hat Auswirkungen auf das gesamte Gesundheitssystem und ist sicher alles andere als politischer Alltag. Es war immer klar, dass das Paket polarisiert, was ich auch nachvollziehen kann. Wir leiten damit einen Paradigmenwechsel im Gesundheitswesen ein und schließen eine Finanzlücke von historischem Ausmaß. Dadurch können wir die Kassenbeiträge stabilisieren. Es war eine gemeinsame Kraftanstrengung, die aber zeigt, dass wir die dringend notwendigen Reformen auch umsetzen können.

Kliniken, Ärzte, die Pharmaindustrie, alle laufen Sturm gegen die Novelle.

Dazu gibt es aber keine Alternative. Es ist das größte Spargesetz, das es je gegeben hat im Gesundheitsbereich. In den Kranken- und Pflegekassen fehlen im kommenden Jahr rund 30 Milliarden Euro, dem stellen wir uns. Mit dem jüngsten Entwurf setzen wir 51 der 66 Empfehlungen der von mir eingesetzten Finanzkommission Gesundheit um, teilweise in angepasster Form. Wir hören also auf die Expertise, berücksichtigen aber auch ergänzende, fachliche Auswertungen.

Sie wollen sparen, waren aber zuletzt waren Sie bereit, sich die Zustimmung des Bundesrates zu dem Gesetz teuer zu erkaufen. Wie passt das zusammen?

Zum demokratischen Prozess in unserem föderalen System gehört nun einmal die Abstimmung von Gesetzen in Bundestag und Bundesrat. Das hat sehr gute Gründe, aber es bringt auch die Herausforderung mit sich, auf diesen beiden Ebenen Mehrheiten zu sichern. Die Länder haben natürlich einen ganz besonderen Blick auf die finanziellen Herausforderungen der Krankenhäuser, die sich inmitten eines Transformationsprozesses befinden. Hier haben wir noch einmal einen Schritt auf die Länder zugemacht. Dennoch ist klar, dass die Krankenhäuser auch einen Beitrag leisten werden und sich strukturell verändern müssen.

Warum haben Sie zum Schluss noch nachgebessert?

Es gibt immer Veränderungen im parlamentarischen Verfahren, und ich war immer offen dafür, wenn am Ende das Defizit geschlossen wird. Bei den Versicherten und in den Krankenhäusern werden wir Belastungen herausnehmen. Bei den Arzneimitteln scheiden sich die Geister. Die einen schimpfen, wir würden die Pharmaindustrie verschonen, die anderen sagen, dass wir sie zu sehr schröpfen. Die Kompromisse sind sehr gut. Wir werden die Finanzlücke schließen und die Beitragssatzstabilität hinbekommen.

Die beitragsfreie Partnerversicherung wollten Sie ursprünglich stärker einschränken, als es SPD und CSU jetzt durchgesetzt haben.

Ich habe diesen Sparvorschlag verteidigt, das ist richtig, denn er bildet die heutige Realität ab. Für uns muss es ein zentrales Anliegen sein, Frauen stärker in die Erwerbstätigkeit zu bekommen. Dann haben sie auch eine bessere Altersversorgung. Mir ist das auch als Vorsitzende der Frauen-Union wichtig. Dass wir nun für einen Teil der Versicherten aus der kostenlosen eine günstige Mitversicherung machen, ist ein guter Kompromiss.

Der Bund spart jetzt weniger als gedacht. Ein kleiner Erfolg?

Es ist gut, dass sich der Bund stärker engagiert. Der Bundeszuschuss sinkt weniger stark als zunächst vorgesehen, das Geld, das er für die Behandlung der Grundsicherungsempfänger nächstes Jahr zusätzlich zahlt, wird vervierfacht. Wir haben vorhandene Möglichkeiten genutzt. Dadurch wird das Sparpaket deutlich ausgewogener.

Aber die Pauschale fürs Bürgergeld reicht noch lange nicht aus.

Es ist immer mehr wünschenswert, aber wir haben einen Einstieg gefunden. Bisher werden je Grundsicherungsbezieher rund 144 Euro im Monat an die Krankenkassen gezahlt. 2027 werden es durch unsere Entscheidung 174 Euro sein. 2031 erreichen wir dann rund 240 Euro. Frühere Regierungen hatten die Erhöhung in den Koalitionsverträgen stehen, ohne dass etwas passierte. Wir hingegen gehen es nun an. Das weist in die richtige Richtung und ist ein erster Erfolg.

Ist das nicht Augenwischerei? Insgesamt zahlt der Bund den Kassen weniger als die bisherigen 14,5 Milliarden Euro im Jahr.

Nur vorübergehend. Die Zahlungen nehmen jedes Jahr zu, ab 2029 sind wir im Plus. Dann wird der reguläre Bundeszuschuss erstmals seit 2017 steigen, zumindest nominal.

Ein Aufreger ist die außerplanmäßige Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze im Arbeitseinkommen, bis zu der Kassenbeiträge anfallen. Warum zahlen immer die Leistungsträger?

Ohne Reform wäre die Belastung deutlich höher. Wenn wir nicht sparen, steigen die Zusatzbeitragssätze schon 2027 von derzeit 2,9 auf etwa 3,9 Prozent. Das wären 20 Milliarden Euro mehr als bisher. Davon müssten die Arbeitnehmer die Hälfte schultern, gerade auch jene am oberen Ende der Bemessungsgrenze.

Die SPD wollte die sogenannten Besserverdiener noch stärker zur Kasse bitten. Das haben Sie verhindert?

Das sind doch Handwerker, Facharbeiter, leitende Angestellte, die heute mehr als etwa 5813 Euro im Monat verdienen und jetzt schon hohe Steuern und Sozialabgaben zahlen. Sie leisten nun einen höheren Beitrag, aber wir können sie nicht ständig über Gebühr heranziehen, um die Einnahmeseite weiter zu verbessern.

Versicherte an der neuen Beitragsbemessungsgrenze könnten zur Privatversicherung ausweichen.

Um dem entgegenzuwirken, erhöhen wir die Versicherungspflichtgrenze, ab der man wechseln darf. Dennoch werden einige abwandern, das haben wir eingepreist. Man muss aber auch sehen, dass die Beiträge für Privatversicherte ebenfalls ansteigen.

Sie sagen den Versicherten: Auf der anderen Seite ist es noch schlimmer?

Nein, ich will die beiden Systeme überhaupt nicht gegeneinander ausspielen. Niedergelassene Ärzte berichten mir, dass sie durch Privatversicherte einen guten wirtschaftlichen Grundstock haben, der für ihre Finanzierung und eine gute Infrastruktur sehr wichtig ist. Beide Systeme haben Stärken und Schwächen.

Kassen, Kliniken, Ärzte, Pharma, Länder, alle sind unzufrieden mit Ihrem Sparpaket. Ist man da politisch überhaupt handlungsfähig, oder geht nur der Minimalkompromiss?

Absolut handlungsfähig! Dass alle mitreden wollen, ist normal. Es gab zig Gegenvorschläge, die aber nicht gereicht hätten, die Lücke zu schließen. Also musste ich darüber hinausgehen. Am Ende entscheidet der Bundestag, ich als Ministerin trage die Verantwortung für die Auswirkungen des Gesetzes. Mein Anspruch ist, dass es ausgewogen bleibt. Und ich halte dieses Gesetz für ausgewogen. Auch wenn es sicherlich nicht nur angenehm ist, solch ein Paket schnüren zu müssen.

Der Kern des Gesetzes ist die Rückkehr zur „einnahmeorientierten Ausgabepolitik“. Die Gewerkschaften werfen Ihnen vor, die steigenden Kosten zu ignorieren.

Natürlich ist es nicht populär, dass wir den Ausgabenanstieg bremsen. Aber es ist nötig, die Einnahmen als Maßstab wieder heranzuziehen. Die Löhne in der Pflege sind in den vergangenen zehn Jahren um mehr als 40 Prozent gestiegen. Das war politisch gewollt und auch notwendig. Klar ist aber auch: Gehaltskürzungen wird es nicht geben. Es ist falsch, wenn das behauptet wird. Ebenso ist es falsch, pauschal zu behaupten, dass Tarifsteigerungen nicht mehr refinanziert werden: Bis zu einer Grenze, die voraussichtlich im kommenden Jahr bei über 3,5 Prozent liegen wird, werden Tarifsteigerungen weiterhin voll refinanziert.

Warum sind die Ausgaben derart explodiert, vor allem im Krankenhaus?

Grund dafür sind auch politische Entscheidungen der Vergangenheit: Mehrfach hat der Bund in den vergangenen Jahren Kompromisse mit den Ländern gesucht und sie mit Geld bezahlt, das aber eigentlich schon längst nicht mehr da war. Zudem gab es etwa in der Pflege die bewusste Entscheidung, für mehr Personal und bessere Bezahlung zu sorgen. Gerade der Krankenhausbereich hat Ausgabenzuwächse, die in den letzten Jahren doppelt so hoch waren wie die Einnahmeentwicklung. Deswegen müssen wir die Ausgaben dämpfen, wir machen aber keine Vollbremsung.

In ländlichen Wahlkreisen wie Ihrem herrscht Angst vor Klinikschließungen, jetzt kommt beides, Klinikreform und Sparpaket. Wie soll das gehen?

Mein Wahlkreis hat alles erlebt: Ein Krankenhaus wurde geschlossen, hat dann mit neuem Träger den Betrieb wieder aufgenommen, es gab allerlei Strukturreformen. Die Diskussionen reichen bis hin zur Frage: Ist es der Untergang des Abendlandes, wenn nicht mehr in der hauseigenen Klinikküche frisch gekocht wird? Ändert sich etwas bei den Kliniken, wird es schnell sehr emotional. Ich nehme den Druck sehr ernst. Mein Ziel ist es, die tatsächlich notwendige und bedarfsgerechte Versorgung flächendeckend sicherzustellen.

Ärgern Sie sich, dass Sie die Klinikreform mit den Ländern gelockert haben und nun in größere Sparzwänge kommen?

Die Krankenhausreform wäre bis heute so oder so noch nicht umgesetzt, aber es ist richtig, dass Zeit verloren wurde. Die Länder haben berechtigte Forderungen gestellt, da die Versorgung in der Fläche auf dem Spiel stand. Natürlich wäre es besser gewesen, wenn die notwendige Transformation abgeschlossen wäre und wir dann ein Sparpaket hätten vorlegen können. Aber Politik muss mit Realitäten umgehen, und die besagt, dass wir dringend zu sparen haben. Da müssen alle mitziehen.

Dazu zählen auch die Praxen. Warum schmelzen Sie die Fixkostenpauschale bei Haus- und Kinderärzten ab?

Die Haus- und Kinderärzte sind und bleiben entbudgetiert, bekommen also alle Behandlungsfälle bezahlt. Es geht hier um die Finanzierung von Fixkosten wie Mieten, IT-Ausstattung oder Geräten: Bei einer steigenden Zahl an Behandlungsfällen soll ab einer gewissen Höhe künftig der sinkende Fixkostenanteil der Praxen mit einem Abschlag berücksichtigt werden. Irgendwann sind die Fixkosten finanziert, mehr Patienten bedeutet nicht unbedingt eine höhere Miete.  Dadurch wird Überfinanzierung vermieden. Jeder muss Sparbeiträge leisten, auch die Niedergelassenen, ohne dass wir sie überfordern.

Es gibt einen weiteren Aufreger, die Krankschreibungen. Hand aufs Herz: Wie viele Blaumacher haben Sie im Ministerium?

Ich erlebe ein sehr gewissenhaftes und fleißiges Arbeiten. Alle erbringen eine große Leistung, dafür bin ich sehr dankbar. Wenn jemand krank ist, muss er sich natürlich auskurieren. Das ist in seinem Interesse und auch in dem des Arbeitgebers.

Die Koalition will die Krankschreibung am Telefon abschaffen und Mitarbeiter verpflichten, vom ersten Tag an ein Attest vorzulegen. Warum?

Die Diskussion ist nicht neu. Bis zur Pandemie gab es keine telefonische Krankschreibung. Im Koalitionsvertrag haben wir uns darauf verständigt, Missbrauch auszuschließen. Übrigens auch über bezahlte Onlineplattformen, mit denen wird viel Schindluder getrieben. Für Arbeitgeber soll es weiterhin eine gewisse Flexibilität geben: Schon jetzt darf er eine Krankschreibung vom ersten Tag an verlangen. Künftig kann es Vereinbarungen geben, die von der Vorlagepflicht am ersten Arbeitstag abweichen. So viel ändert sich nicht.

Es bleibt also beim Plan des Koalitionsausschusses?

Wir diskutieren noch über die konkrete Ausgestaltung. Niemand will, dass Beschäftigte krank zur Arbeit gehen, aber der Missbrauch gehört eingedämmt. Wir haben einen hohen Krankenstand in Deutschland, es ist auch meine Aufgabe, die Gründe dafür in den Blick zu nehmen. Wir werden mit dem Bundesarbeitsministerium eine pragmatische Lösung finden. Möglicherweise nehmen wir die Änderungen, die in meiner Zuständigkeit liegen, im Sommer oder Herbst in die Gesetze zum Bürokratieabbau oder zur Primärversorgung auf.

Wie passen Bürokratieabbau und strengere Auflagen für Kranke zusammen? Die Ärzte befürchten übervolle Wartezimmer.

Es muss gar nicht jeder persönlich zum Arzt. Dieser Vorwurf ist eine verkürzte Darstellung unserer Pläne. Die Krankschreibung kann auch telemedizinisch erfolgen, zum Beispiel über Videosprechstunden. Entscheidend ist, dass ein Arzt den Patienten sieht. Ich weiß, dass kleinere Praxen oft noch nicht so weit sind. Aber das digitale Gespräch zur Ersteinschätzung soll ein wesentlicher Bestandteil der zukünftigen Versorgung sein, auch für die Primärversorgung und die Notfallreform, die wir vorbereiten.

Nach dem Sparen planen Sie eine Strukturreform. Wie wird die aussehen?

Wir haben bereits mehrere Strukturreformen auf den Weg gebracht, wie die Apothekenreform. Eine grundsätzliche Veränderung wird das Primärversorgungssystem sein; den Entwurf wollen wir im Herbst vorlegen. Auch die Empfehlungen der Finanzkommission Gesundheit zu weiteren Strukturanpassungen kommen bis Ende des Jahres. Das Ziel lautet, Patienten innerhalb der gebotenen Zeit gut zu versorgen, wenn es angezeigt ist, vom richtigen Facharzt. Wir werden klare Leitplanken zur Steuerung durch das System setzen. Es soll am Bedarf orientierte Termine geben, aber weniger unnötige. Die Versorgung der Zukunft ist digitaler und stärker auf Teamarbeit ausgerichtet. Apotheken dürfen jetzt mehr impfen und werden in der Früherkennung eingebunden. Wir schaffen ein neues Berufsbild für akademisch ausgebildete Pflegekräfte. Prozesse müssen stärker digitalisiert werden und die elektronische Patientenakte anwendungsfreundlicher. Das Kabinett wird den Entwurf dafür im Juli beschließen.

Geht diese Strukturreform geschmeidiger über die Bühne als Ihr Sparpaket?

Es ist schöner, nicht nur über das Sparen zu sprechen. Aber wir müssen auch Veränderungen vornehmen, die nicht jede Berufsgruppe gut finden wird.