Risikostrukturausgleich (RSA)
Der Risikostrukturausgleich (RSA) sichert den fairen Wettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung und verhindert Risikoselektion der Krankenkassen zu Lasten chronisch Kranker oder älterer Versicherter. Er wurde 1994 eingeführt und wird seither kontinuierlich gesetzlich weiterentwickelt.
Der Risikostrukturausgleich als Fundament des fairen Kassenwettbewerbs
Der Risikostrukturausgleich (RSA) ist ein zentrales Steuerungselement in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), das für faire Wettbewerbsbedingungen sorgt. Da in Deutschland das Prinzip der freien Kassenwahl gilt und Krankenkassen gleichzeitig niemanden ablehnen dürfen (Kontrahierungszwang), stehen die Kassen in einem ständigen Wettbewerb zueinander. Ohne einen finanziellen Ausgleichsmechanismus hätten Kassen mit vielen jungen, gesunden und gut verdienenden Mitgliedern erhebliche finanzielle Vorteile gegenüber Kassen, die überdurchschnittlich viele chronisch Kranke, ältere Menschen oder Beitragszahler mit geringem Einkommen versichern. Um zu verhindern, dass ein reiner Wettbewerb um „gute Risiken“ entsteht, gleicht der RSA diese strukturellen Unterschiede seit dem Jahr 1994 systematisch aus.
Bis 2002 wurde im RSA die Morbidität der Versicherten nur indirekt erfasst über die Merkmale Alter, Geschlecht und Bezug einer Rente wegen Erwerbsminderung. Von 2002 bis 2008 wurden ergänzend auch chronisch Kranke gesondert berücksichtigt, wenn sie in einem zugelassenen, strukturierten Behandlungsprogramm (Disease Management-Programm, DMP) eingeschrieben waren.
Einführung des morbiditätsorientierten RSA – der „Morbi-RSA“ (2009)
Eine grundlegende Neuausrichtung erfolgte schließlich zum 1. Januar 2009 mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz. Neben der Vereinfachung der Zahlungsströme durch die Einführung des Gesundheitsfonds wurde der RSA auf eine direkte Morbiditätsorientierung umgestellt.
Für Versicherte, die eine von 80 besonders kostenintensiven oder schwerwiegenden Krankheiten hatten, erhielten die Krankenkassen nun mehr Zuweisungen als für Versicherte, bei denen eine solche Krankheit nicht vorlag. Den Krankenkassen sollten so gezielt die Mittel zugewiesen werden, die sie benötigten, um die unterschiedlich hohen Leistungsausgaben ihrer Versicherten zu decken.
Zudem werden seitdem über das Zuweisungssystem des Gesundheitsfonds die Unterschiede in den beitragspflichtigen Einnahmen zwischen den Mitgliedern der Krankenkassen ausgeglichen. Seit dem 1. Januar 2015 gibt es darüber hinaus einen zusätzlichen Einkommensausgleich, der die Erhebung der einkommensbezogenen, kassenindividuellen Zusatzbeiträge flankiert.
Nach einem Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats zur Weiterentwicklung des RSA (RSA-Beirat) beim Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) aus dem Jahr 2010 wirkt der morbiditätsorientierte RSA zielgenauer als der „Alt-RSA“ und hat zu einer deutlichen Verbesserung bei der Deckung der durchschnittlichen Leistungsausgaben der Krankenkassen geführt.
Kontinuierliche Weiterentwicklung und das Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb
Seit dieser großen Reform wird der RSA kontinuierlich weiterentwickelt. Reformen im Jahr 2014 und 2021 brachten wichtige Detailkorrekturen. So werden die tatsächlichen Kosten beim Kinderkrankengeld seit 2021 komplett ausgeglichen. Bei Versicherten, die im Ausland leben, richten sich die Zuweisungen seit 2023 nach dem jeweiligen Wohnstaat.
Die umfassendste Modernisierung seit 2009 brachte das „Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb“ (GKV-FKG), das im April 2020 in Kraft trat. Ziel war es, das System noch zielgenauer zu machen und Manipulationen zu erschweren. Zu den wichtigsten Änderungen gehören:
- Berücksichtigung aller Krankheiten im RSA (sog. Vollmodell),
- Einführung eines Risikopools zur besseren Berücksichtigung von Versicherten mit hohen Leistungsausgaben,
- Einführung einer Regionalkomponente zur Verringerung regionaler Über- und Unterdeckungen, die nicht angebotsbedingt sind,
- Streichung des Erwerbsminderungsmerkmals als nicht unmittelbar morbiditätsorientiertes Risikomerkmal,
- Einführung des sogenannten HMG-Ausschlussverfahrens zur Stärkung der Manipulationsresistenz, indem Zuweisungen für Morbiditätsgruppen mit deutlich überdurchschnittlichen Steigerungsraten ausgeschlossen werden,
- Einführung einer Vorsorgepauschale zur Stärkung der Präventionsorientierung der Krankenkassen.
Zudem wurde gesetzlich festgelegt, dass der RSA mindestens alle vier Jahre vom RSA-Beirat evaluiert wird.
Wissenschaftliche Evaluation: Erkenntnisse und Handlungsbedarf
Im Jahr 2024 veröffentlichte der RSA-Beirat zwei gesonderte Evaluierungen der Wirkungen der Regionalkomponente und des HMG-Ausschlussverfahrens. Demnach sei die Regionalkomponente prinzipiell dazu geeignet, regionale Wettbewerbsbedingungen für die Krankenkassen weiter anzugleichen. Der HMG-Ausschluss hingegen schaffe möglicherweise Risikoselektionsanreize gegen bestimmte Versichertengruppen und benachteilige morbiditätsstarke Krankenkassen im Wettbewerb, während eine positive Wirkung auf die Manipulationsresistenz mit den vorliegenden Daten nicht nachgewiesen werden könne. Das HMG-Ausschlussverfahren solle daher erneut kritisch untersucht werden.
Seinen jüngsten Bericht und zugleich seine erste regelmäßige Evaluierung veröffentlichte der RSA-Beirat im Jahr 2025. Er bestätigt darin die Ergebnisse der Sondergutachten aus dem Jahr 2024 und bewertet die einzelnen Komponenten des GKV-FKG überwiegend positiv. Seine kritische Bewertung des HMG-Ausschlussverfahrens wiederholt er. Hinsichtlich des Krankengeld-Zuweisungsverfahrens spricht er sich für die Beibehaltung des Status Quo aus.