Fallpauschalen

Geschichtliche Entwicklung

Bis zum Jahr 2003 wurden allgemeine Krankenhausleistungen über krankenhausindividuelle Pflegesätze vergütet, die für jeden Tag des Krankenhausaufenthaltes zu zahlen waren. Diese tagesbezogenen Pflegesätze wurden unabhängig davon berechnet, wie hoch der Behandlungsaufwand für einzelne Patientinnen und Patienten tatsächlich war. Die Krankenversicherung zahlte damit bei gleicher Behandlungsdauer für leicht erkrankte Patientinnen und Patienten genauso viel wie für schwer kranke Patientinnen und Patienten, die in der gleichen Fachabteilung eines Krankenhauses behandelt wurden. Die Vergütung erfolgte somit tagesbezogen und nicht leistungsorientiert. Die stationäre Verweildauer war im internationalen Vergleich sehr hoch.

Der Gesetzgeber hatte deshalb beschlossen, diese Vergütungsform durch ein "durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem" (§ 17b Abs. 1 Satz 1 KHG) zu ersetzen.

Mit der Einführung und Entwicklung der Entgeltsysteme wurden die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene (Deutsche Krankenhausgesellschaft – DKG, Spitzenverband Bund der Krankenkassen – GKV-SV, Verband der privaten Krankenversicherung – PKV) beauftragt. Die Einbeziehung der PKV erfolgte, weil im Krankenhausbereich – anders als im ambulanten Bereich – die Entgelte für die allgemeinen Krankenhausleistungen einheitlich für alle Versicherten (also u.a. auch für PKV-Versicherte) gelten sollen.

Ab dem Jahr 2003 wurde auf Grundlage eines in Australien entwickelten Modells schrittweise das deutsche DRG-Fallpauschalensystem eingeführt und als "lernendes System" weiterentwickelt. Im Jahr 2003 erfolgte die DRG-Abrechnung für die Krankenhäuser noch auf freiwilliger Grundlage (Optionsjahr), seit dem Jahr 2004 ist sie für alle somatischen Krankenhäuser verpflichtend. In beiden Jahren erfolgte die Anwendung noch unter budgetneutralen Bedingungen. Das bedeutet, dass die neuen Entgelte keine Auswirkungen auf das Budget des einzelnen Krankenhauses hatten.

Von 2005 bis 2009 fand die sogenannte Konvergenzphase statt. in diesem Zeitraum wurden die krankenhausindividuellen Preise und damit auch die Krankenhausbudgets an landesweit angeglichen. Ziel war es, den Grundsatz "gleiche Leistung, gleicher Preis" umzusetzen.

Landeseinheitliches Preisniveau

Seit dem 1. Januar 2010 rechnen grundsätzlich alle allgemeinen Krankenhäuser in einem Bundesland ihre Leistungen auf Grundlage eines landeseinheitlichen Preisniveaus (sogenannter Landesbasisfallwert) ab. Wenige Einrichtungen sind als besondere Einrichtungen zeitlich befristet von der DRG-Abrechnung ausgenommen (beispielsweise Einrichtungen für Menschen mit Querschnittslähmung oder Schädel-Hirntrauma-Verletzungen). Für sie werden weiterhin krankenhausindividuelle Entgelte vereinbart.

Die Eingruppierung in die DRG-Fallpauschale erfolgt mithilfe spezieller Software (Grouper) und wird insbesondere durch die Krankheitsart (Diagnose), den Schweregrad der Erkrankung sowie die erbrachten Leistungen (Operationen und Prozeduren) bestimmt. Leichte Erkrankungen werden dabei niedriger vergütet als schwere und besonders aufwändig zu behandelnde Erkrankungen. Der unterschiedliche Behandlungsaufwand wird durch sogenannte Bewertungsrelationen abgebildet. Die Fallpauschale umfasst die Vergütung einer definierten Erkrankung und ihrer Behandlung. Die Kosten für die unmittelbare Pflege am Bett sind dabei nicht enthalten. Die Vergütung wird für eine bestimmte Bandbreite der Verweildauer kalkuliert. Innerhalb dieser Bandbreite wird unabhängig von der tatsächlichen Verweildauer die gleiche Pauschale gezahlt. Wird die kalkulierte Verweildauer über- oder unterschritten, werden Vergütungszuschläge oder -abschläge berücksichtigt. Grundsätzlich ergibt sich der Preis einer Fallpauschale aus der Multiplikation der Bewertungsrelation der jeweiligen DRG mit dem Landesbasisfallwert.

Die DRG-Kalkulation basiert auf den tatsächlichen Leistungsdaten aller Krankenhäuser und ergänzend den tatsächlichen Kostendaten einer Stichprobe von Krankenhäusern. Der DRG-Katalog wird jährlich auf der Grundlage der plausibilisierten und bereinigten Kosten- und Leistungsdaten der Kalkulationskrankenhäuser kalkuliert.

Pflegebudget

Mit dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG, das zum 1. Januar 2019 in Kraft trat, wurde beschlossen, die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen künftig unabhängig von den Fallpauschalen zu vergüten. Seit dem Jahr 2020 ist die Krankenhausvergütung auf eine Kombination von Fallpauschalen und einer Pflegepersonalkostenvergütung (Pflegebudget) umgestellt.

Dazu wurden die Selbstverwaltungspartner gesetzlich beauftragt, die Fallpauschalen ohne die Pflegekostenanteile in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen auszuweisen. Auf Basis der ausgegliederten Pflegepersonalkosten wurden tagesbezogene Bewertungsrelationen für einen Pflegeerlöskatalog berechnet.  Dieser wurde als separate Spalte in den Fallpauschalen-Katalog aufgenommen.

Das von den Vertragsparteien zu vereinbarende Pflegebudget zur Finanzierung der Pflegepersonalkosten berücksichtigt die krankenhausindividuellen Pflegepersonalkosten auf bettenführenden Stationen und wird auf der Grundlage der geplanten und nachgewiesenen Pflegepersonalausstattung und der krankenhausindividuellen Kosten ermittelt. Bis zu der erstmaligen Vereinbarung eines krankenhausindividuellen Pflegebudgets, welches über einen krankenhausindividuellen Pflegeentgeltwert finanziert wird, gilt ein gesetzlich festgelegter vorläufiger Pflegeentgeltwert. Der Pflegeerlös für die Aufenthaltsdauer ergibt sich aus der Multiplikation des Pflegeentgeltwertes mit der maßgeblichen Pflegeerlös-Bewertungsrelation und den Berechnungstagen. Je Krankenhausaufenthalt kann nur eine DRG mit dem entsprechenden Pflegeerlös abgerechnet werden.

Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser

Einzelheiten der Vergütung psychiatrischer und psychosomatischer Einrichtungen werden durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) geregelt. Bis einschließlich 2012 wurden die voll- und teilstationären Leistungen psychiatrischer und psychosomatischer Krankenhäuser und Krankenhausabteilungen überwiegend über tagesgleiche Abteilungspflegesätze sowie Basispflegesätze für die nicht-medizinischen Kosten des Krankenhauses finanziert. Da diese Finanzierung nur eingeschränkt leistungsorientiert war, wurde auf Grundlage des § 17d KHG mit dem Psych-Entgeltgesetz vom 21. Juli 2012 für die psychiatrischen und psychosomatischen Leistungen ein neues leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten eingeführt. Dieses wurde von 2013 bis 2017 auf freiwilliger Grundlage unter budgetneutralen Bedingungen angewendet. In den Jahren 2018 und 2019 war die Anwendung für alle psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäuser unter weiterhin budgetneutralen Bedingungen verpflichtend.

Der Entgelt-Katalog wird seit dem Jahr 2013 im Rahmen des lernenden Systems kontinuierlich weiterentwickelt. Die Ausdifferenzierung der Entgelte ermöglicht seither eine deutlich sachgerechtere und stärker leistungsorientierte Abbildung der Leistungen psychiatrischer und psychosomatischer Einrichtungen als die zuvor geltenden ein bis zwei Abteilungspflegesätze je Krankenhaus. 

Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) wurde die sektorenübergreifende Versorgung von Menschen mit psychischer Erkrankung gestärkt sowie die Transparenz und Leistungsorientierung verbessert. Wesentliche Elemente des PsychVVG sind:

• Die sektorenübergreifende Versorgung wird durch Einführung einer stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld als stationäre Leistung gestärkt.

• Sowohl Mengen als auch Preise werden dauerhaft hausindividuell vereinbart. Die Konvergenz an landeseinheitliche Preise entfällt.

• Seit dem 1. Januar 2020 gelten verbindliche Mindestvorgaben für die Ausstattung mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal. Diese haben die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Personalausstattung der Einrichtungen abgelöst. Bis dahin galten die Vorgaben der Psychiatrie-Personalverordnung.

• Die Transparenz über die Einhaltung der Personalvorgaben wird erhöht.

• Zur Erhöhung von Transparenz und Leistungsorientierung in den Budgetvereinbarungen wurde ein leistungsorientierter Vergleich eingeführt. Die Einzelheiten des leistungsbezogenen Vergleichs haben die Vertragsparteien im März 2019 vereinbart.

Seit dem Jahr 2018 ist das neue Entgeltsystem von allen psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen anzuwenden. Die ökonomische Wirksamkeit begann im Jahr 2020.

Vorläufige Bewertung

Grundsätzlich konnte mit den bisherigen DRG-Katalogen von Jahr zu Jahr eine bessere Differenzierung zwischen einfachen und komplexen Leistungen erzielt werden. Die sachgerechte Abbildung und damit die Leistungsorientierung der Vergütung wurden seit der DRG-Einführung im Jahr 2003 kontinuierlich verbessert.

Damit wurde auch eine bessere und sachgerechtere Vergütung der Hochleistungsmedizin erreicht. Für eine kontinuierliche Verbesserung ist entscheidend, dass sich die medizinischen Fachgesellschaften und weitere Beteiligte mit Vorschlägen an dem sogenannten "strukturierten Dialog" des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) beteiligen. Unverzichtbar ist es zudem, dass sich ausreichend viele Krankenhäuser an der Kalkulation des DRG-Entgeltsystems beteiligen und differenzierte Kalkulationsdaten an das InEK liefern.

Die DRG-Einführung hat zunächst zu mehr Transparenz und Wirtschaftlichkeit in der allgemeinen Krankenhausversorgung geführt. Krankenhäuser haben insbesondere ihre Prozessorganisation verbessert und Wirtschaftlichkeitsreserven erschlossen; zudem haben Fusionen und Kooperationen zugenommen. Die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus ist von 14 Tagen im Jahr 1991 auf 9,7 Tage im Jahr 2000 und zuletzt auf 7,1 Tage im Jahr 2024 gesunken.

Jedoch kann das System auch Fehlanreize erzeugen. Die Erlöse einer Klinik entstehen durch die behandelten Fälle. Es ist nicht auszuschließen, dass dadurch auch Eingriffe durchgeführt werden, die medizinisch nicht nötig oder möglicherweise auch ambulant erbringbar sind. Der ökonomische Druck, eine steigende Zahl von Fällen zu behandeln, belastet Ärztinnen und Ärzte sowie Pflegekräfte und entspricht nicht dem Interesse der Patientinnen und Patienten. Das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) und das Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG) setzen hier an und sollen Fehlanreize reduzieren. Ein zentraler Bestandteil der Krankenhausreform ist die Einführung einer Vorhaltevergütung. Damit soll die Vorhaltung von bedarfsnotwendigen Krankenhäusern künftig zu einem relevanten Anteil weitgehend unabhängig von der Leistungserbringung gesichert werden.