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Kostenerstattung in der GKV

Anders als Privatversicherte erhalten Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen die von ihnen benötigten Leistungen in der Regel als Sach- oder Dienstleistung. Das heißt, die Krankenkassen stellen die Leistungen zur Verfügung, zum Beispiel die Arztbehandlung oder den Zahnersatz, und übernehmen die Kosten. Die Patienten müssen nicht in Vorleistung treten. Die Versicherten können anstelle der Sach- oder Dienstleistung auch das Kostenerstattungsverfahren wählen. Dabei erhalten die Versicherten die Leistungen gegen Rechnung, die sie dann bei der Krankenkasse einreichen. Anspruch auf Erstattung durch die Kasse besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Kasse kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten von höchstens 5 % in Abzug bringen. Die Wahl der Kostenerstattung kann auf ausgewählte Versorgungsbereiche beschränkt werden, zum Beispiel auf ambulante, stationäre oder zahnärztliche Leistungen. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor der Behandlung darüber zu informieren, dass Mehrkosten für Leistungen, die nicht in die Leistungspflicht der Krankenkassen fallen, wie zum Beispiel Kosten für individuelle Gesundheitsleistungen oder Kostensätze, die den Leistungsrahmen der gesetzlichen Krankenversicherung übersteigen, vom Versicherten zu tragen sind.

Im Rahmen freiwilliger Angebote von Wahltarifen können die gesetzlichen Krankenkassen ihren Versicherten auch einen speziellen Kostenerstattungstarif anbieten, bei denen höhere Vergütungen vereinbart werden können als sie normalerweise von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden. Hierfür erhebt die Krankenkasse dann eine zusätzliche Prämie. Wer sich für einen Kostenerstattungstarif seiner Krankenkasse entscheidet, muss sich an eine Bindungsfrist von mindestens einem Jahr halten.