Zuzahlung und Erstattung von Arzneimitteln

Zuzahlung bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln

Für verschreibungspflichtige Medikamente stellt der Arzt ein Rezept aus und der Patient erhält sie in der Apotheke. Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt in der Regel die Kosten dafür, der Versicherte trägt einen Teil davon als Zuzahlung mit.

Grundsätzlich leisten Mitglieder Zuzahlungen in Höhe von zehn Prozent des Abgabepreises, mindestens jedoch fünf Euro und höchstens zehn Euro. Es sind jedoch nie mehr als die tatsächlichen Kosten der Leistung zu entrichten.

Diese Regeln gelten grundsätzlich auch für Internet-Apotheken.

Belastungsgrenze für die Zuzahlung

Damit durch Zuzahlungen niemand überfordert wird, gibt es die Belastungsgrenze: Sie liegt bei zwei Prozent des Bruttoeinkommens, für chronisch Kranke bei einem Prozent. In diese Rechnung fließen jedoch nicht allein die Zuzahlungen für Arzneimittel ein, sondern auch der Eigenanteil für stationäre Behandlung und die Zuzahlung bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege. Ist die Belastungsgrenze im laufenden Jahr bereits erreicht, bescheinigt das die Krankenkasse auf Antrag. Die Versicherten sind dann für den Rest des Jahres von allen Zuzahlungen befreit.

Es gilt:

• Die Versicherten müssen in einem Kalenderjahr nicht mehr als zwei Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt als Zuzahlung leisten.
• Für Versicherte, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, oder beispielsweise chronisch kranke Patientinnen und Patienten, die an einem strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen, gilt eine Grenze von einem Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.
• Bei Bezieherinnen und Beziehern von Sozialhilfe gilt der Regelsatz des Haushaltsvorstands als Berechnungsgrundlage für die Ermittlung der Belastungsgrenze für die gesamte Bedarfsgemeinschaft. Die unten angegebenen Freibeträge können daher nicht zusätzlich geltend gemacht werden.
• Die Belastungsgrenzen gelten auch für Bewohnerinnen und Bewohner von Alten- und Pflegeheimen.

Zuzahlungen bei schwerwiegend chronisch Kranken

Hier liegt die Zuzahlungs-Belastungsgrenze bei einem Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer mindestens ein Jahr lang einen Arztbesuch pro Quartal wegen derselben Krankheit nachweisen kann und zusätzlich eines der folgenden drei Kriterien erfüllt:

1. Es liegt eine Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 3, 4 oder 5 nach dem zweiten Kapitel Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) vor.
2. Es liegt ein Grad der Behinderung oder eine Erwerbsminderung von mindestens 60 Prozent vor.
3.  Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie oder die Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) notwendig, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die von der Krankheit verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.

Für chronisch kranke Patientinnen und Patienten, die an einem strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen, gilt ebenfalls die Ein-Prozent-Belastungsgrenze.

Erreichen die Zuzahlungen aller Familienmitglieder zusammengenommen diese Belastungsgrenze, sind alle im Haushalt lebenden Familienmitglieder für weitere medizinische Leistungen zuzahlungsbefreit. Wie die Umsetzung im Einzelfall erfolgt, darüber informiert jede Krankenkasse.

Zuzahlungsbefreiung für günstige Präparate

Es gibt Medikamente, für die auch erwachsene Patientinnen und Patienten gar nichts mehr zuzahlen müssen. Diese Zuzahlungsbefreiung soll ein Anreiz für Patientinnen und Patienten sein, sich für ein vergleichsweise günstiges Medikament zu entscheiden bzw. dem Apotheker die Auswahl eines solchen zu überlassen, wenn verschiedene geeignete Präparate zur Verfügung stehen und keine medizinischen Gründe dagegensprechen. Denn in Deutschland gibt es viele Arzneimittel mit vergleichbarer Wirkung und Qualität und zum Teil auch identischer Zusammensetzung, deren Preise aber sehr unterschiedlich sind.

Gesetzliche Regelungen machen es möglich, dass es heute mehrere tausend zuzahlungsfreie Arzneimittel gibt. Grundlage sind die sogenannten Festbeträge für Arzneimittel und die Rabattverträge der Krankenkassen mit den Herstellern.

Festbeträge

Festbeträge sind Höchstbeträge für die Erstattung von Arzneimittelpreisen durch die gesetzlichen Krankenkassen. Das bedeutet: Die Krankenkassen zahlen nicht automatisch jeden Preis, sondern grundsätzlich nur bis zum Festbetrag. Diese werden für Arzneimittelgruppen mit denselben oder vergleichbaren Wirkstoffen und für Arzneimittelgruppen mit therapeutisch vergleichbarer Wirkung festgesetzt.

Alle Medikamente, die vom Hersteller zu einem Preis angeboten werden, der mindestens 20 Prozent günstiger als der Festbetrag liegt, können von der Zuzahlung befreit werden. Darin enthalten sind Generika ebenso wie patentgeschützte Wirkstoffe. In einer regelmäßig aktualisierten Liste werden alle zuzahlungsbefreiten Arzneimittel erfasst.

Ein geringer Anteil der Festbetragsarzneimittel wird mit einem Preis über dem Festbetrag angeboten. Verschreibt die Ärztin bzw. der Arzt dem Patienten ein Medikament mit einem Preis über dem Festbetrag, ist er verpflichtet, ihn darauf hinzuweisen. Der Patient kann sich dann über aufzahlungsfreie Verordnungsalternativen informieren lassen. Diese stehen in der Regel zur Verfügung. Bei einer Entscheidung für das teurere Arzneimittel zahlt die Patientin oder der Patient in der Apotheke den Differenzbetrag plus normaler Zuzahlung grundsätzlich selbst.

Die Festbeträge werden vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelmäßig angepasst.

Rabattverträge

Krankenkassen können mit Arzneimittelherstellern Preisrabatte aushandeln. Durch solche Rabattverträge zum Beispiel für Arzneimittel, die oft verordnet werden, können die Kassen bei den Arzneimittelkosten sparen. Diese Einsparungen können sie an die Versicherten in Form von teilweisen oder vollständigen Zuzahlungsbefreiungen weitergeben. Beim Abschluss von Rabattverträgen ist der Vielfalt der Anbieter Rechnung zu tragen.

Schon seit 2007 gilt: Die Apothekerinnen und Apotheker sind verpflichtet, bevorzugt rabattbegünstigte Arzneimittel abzugeben, also ein von der Ärztin oder vom Arzt verordnetes Arzneimittel gegen das Präparat eines Herstellers auszutauschen, mit dem die Krankenkasse einen Rabattvertrag hat, es sei denn, die Ärztin oder der Arzt schließt den Austausch ausdrücklich aus. Ist ein rabattiertes Arzneimittel bei Vorlage der ärztlichen Verordnung nicht verfügbar, ist die Apotheke unmittelbar zur Abgabe eines lieferbaren wirkstoffgleichen Arzneimittels berechtigt. Ist bei einer Abgabe kein Arzneimittel zum Festbetrag verfügbar, trägt die Krankenkasse die Mehrkosten.

Die Voraussetzungen für die vorrangige Abgabe rabattbegünstigter Arzneimittel sind gesetzlich geregelt:

• identischer Wirkstoff

• identische Wirkstärke

• gleiches Anwendungsgebiet

• gleiche oder austauschbare Darreichungsform

• gleiche Packungsgröße

So ist sichergestellt, dass die Dosierung und die Modalitäten der Einnahme des Arzneimittels gleich bleiben, selbst wenn die Krankenkasse einen neuen Vertrag schließt und die Patientin oder der Patient in der Apotheke ein anderes Rabattarzneimittel ausgehändigt bekommt.

Zur Klarstellung der Rechtslage ist die bereits vorher gängige Praxis zum 1. Januar 2011 gesetzlich geregelt worden:

• Verordnetes und abgegebenes Arzneimittel müssen ein gleiches Anwendungsgebiet haben. Es ist nicht erforderlich, dass alle zugelassenen Anwendungsgebiete übereinstimmen. Denn wenn ein bestimmter Wirkstoff für ein bestimmtes Anwendungsgebiet geprüft und zugelassen ist, wirkt auch das wirkstoffgleiche Präparat eines anderen Herstellers in dieser Indikation.

• Packungen mit dem gleichen "N"-Kennzeichen (Packungsgröße) sind austauschbar. Es ist nicht erforderlich, dass die Zahl der Tabletten identisch ist.

Wahlfreiheit: Vertragsmedikament oder Wunschmedikament

Medikamente aus Rabattverträgen unterscheiden sich lediglich durch den Preis von anderen Arzneimitteln, die Wirkstoffe sind identisch. Dennoch kann es individuelle Gründe für Patienten geben, sich bewusst für ein teureres Medikament zu entscheiden. Seit dem 1. Januar 2011 können die Versicherten frei wählen und sich auch für ein anderes als das rabattierte Medikament ihrer Kasse entscheiden. Wer diesen Weg gehen möchte, bezahlt zunächst sein Wunschmedikament in der Apotheke aus eigener Tasche. Dann kann er die Rezeptkopie bei seiner Krankenkasse zur Erstattung einreichen.

Konkret bedeutet das:

• Der Versicherte bezahlt in der Apotheke den Apothekenverkaufspreis (Listenpreis) des gewählten Arzneimittels.

• Der Versicherte reicht das Rezept bei der Krankenkasse zur Kostenerstattung ein.

• Egal, wie hoch der Listenpreis des gewählten Arzneimittels ist: Erstattet wird der Listenpreis des rabattbegünstigten Arzneimittels, maximal bis zum geltenden Festbetrag.

• Abgezogen von diesem Betrag werden Zuzahlungen auf den Listenpreis des rabattbegünstigten Arzneimittels. Ist das rabattbegünstigte Arzneimittel zuzahlungsfrei, entfällt dieser Abzugsbetrag.

• Abgezogen wird außerdem eine Pauschale für entgangene Vertragsrabatte und Verwaltungskosten der Krankenkassen.

• Die Krankenkasse regelt diese Pauschale und alle Einzelheiten für die Kostenerstattung auf Grundlage des § 13 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) in ihrer Satzung und erstattet auf dieser Grundlage. Die Satzung muss von der Aufsichtsbehörde genehmigt werden.

• Die Versicherten müssen von den Krankenkassen über die Abzugsbeträge informiert werden.

Viele Krankenkassen setzen diese Regelungen in ihrer Satzung um. Die Krankenkassen sind verpflichtet, die Kosten zu erstatten und ihren Versicherten Auskunft über die Höhe der Erstattung zu geben.

Erstattungsregelung bei nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln

Rezeptfreie Arzneimittel werden in der Regel nicht von der Krankenkasse erstattet. Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten, Mund- und Rachentherapeutika, Abführmittel und Arzneimittel gegen Reisekrankheit können darüber hinaus nicht von den Krankenkassen erstattet werden.

Die Preise für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind nicht staatlich festgelegt. Das bedeutet: Jede Apothekerin und jeder Apotheker entscheidet selbst, wie preiswert sie oder er die Produkte anbietet. Der Wettbewerb um Kundinnen und Kunden ist nicht nur ein Wettbewerb um die beste Beratungsqualität, sondern auch um den günstigsten Preis. Oft wird ein bestimmter Wirkstoff wie der eines Kopfschmerzmittels von mehreren Herstellern angeboten. Hier lohnt die Frage nach einem preisgünstigen Präparat.

In welchen Fällen erstatten die gesetzlichen Krankenkassen nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel?

Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel werden nicht von der GKV erstattet. Ausgenommen sind jedoch Kinder unter zwölf Jahren sowie Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum 18. Lebensjahr, denen nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel ärztlich verordnet werden.

Auch bei schweren Erkrankungen bezahlt die Krankenkasse unter Umständen die Kosten für rezeptfreie Arzneimittel – zum Beispiel, wenn diese zur Standardtherapie bei der Behandlung von Krebs oder den Folgen eines Herzinfarkts zählen. Welche Arzneimittel dazugehören, legt der G-BA in Richtlinien fest.

Ärztinnen und Ärzte können auch dann ein rezeptfreies Arzneimittel zu Lasten der GKV verordnen, wenn es in der Fachinformation des Hauptarzneimittels als Begleitmedikation zwingend vorgeschrieben ist oder wenn es zur Behandlung von schwerwiegenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen eingesetzt wird.

Werden rezeptfreie Arzneimittel erstattet, gelten die gleichen Zuzahlungsregeln wie bei rezeptpflichtigen Arzneimitteln. Falls hier die Kosten unter fünf Euro liegen, wird der tatsächliche Preis bezahlt.

Sonderfall Harn- und Blutteststreifen: Sie sind zwar keine Arzneimittel, werden aber dennoch von den Krankenkassen übernommen, wenn ihre Anwendung anerkannter Therapiestandard ist, wie zum Beispiel der Blutzuckertest bei Diabetikerinnen und Diabetikern, die sich selbst Insulin injizieren und dazu den Blutzuckerspiegel überwachen müssen.