Leistungsbewilligungen und -ablehnungen durch Krankenkassen

Ziel der Studie zu den Leistungsbewilligungen und –ablehnungen der Krankenkassen war es, Erkenntnisse zum Umfang und dem Hintergrund von Rechtsstreitigkeiten zwischen Versicherten und Krankenkassen über genehmigungspflichtige Leistungen zu gewinnen.

Dazu wurden die relevante Literatur, Rechtsprechung und Sekundärdaten untersucht sowie eine repräsentative Anzahl von Versicherten sowie verschiedene Patientenorganisationen und weitere Experten befragt und von Krankenkassen zur Verfügung gestellten Daten ausgewertet.

Die Studie zeigt, dass die Krankenkassen insgesamt einen Großteil der genehmigungspflichtigen Leistungen bewilligen. Die Studie zeigt aber auch, dass es deutliche Unterschiede zwischen den verschiedenen Leistungsbereichen und zwischen den Krankenkassenarten gibt und die Quoten der erfolgreichen Widersprüche erstaunlich hoch sind. Zudem zeigte sich, dass die konkrete Datenlage zu den verschiedenen Leistungsbereichen bei den Krankenkassen, wie z.B. der Anzahl der Anträge, Bewilligungen sowie den Rechtsbehelfen sehr lückenhaft und mehr Transparenz erforderlich ist. Als weitere Handlungsoption ist hier eine Ausweitung der Berichtspflicht der Krankenkassen denkbar. 

Die Befragung der Versicherten verdeutlicht Wissenslücken bei den Versicherten über die Möglichkeiten des Widerspruchs sowie über die Regelungen zu Fristüberschreitung und Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3a SGB V. Gleichwohl fühlte sich die Mehrheit der Versicherten insgesamt gut oder sehr gut über die Antragstellung informiert und war  in den meisten Fällen mit der Kommunikation mit der Krankenkassen insgesamt zufrieden.  Angesichts der Wissenslücken müssen die Krankenkassen besser als bisher über das Verfahren der Leistungsbeantragung, die Fristenregelung und das Widerspruchsverfahren sowie über die Gründe für eine Ablehnung verständlicher informieren. 

Zu dieser Veröffentlichung liegt ebenfalls ein Kurzbericht zum Download (PDF, nicht barrierefrei, 79 KB) (PDF, 80 KB) vor.

Abschlussbericht Seiten: 155 Stand: Juni 2017

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Stand: 01. Juni 2017
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