Pflegeleistungen der Krankenkasse und Versorgung für Schwerstkranke und Sterbende

Die Pflegeleistungen der Krankenkasse hängen von verschiedenen Faktoren ab. In diesem Kapitel können Sie nachlesen, welche Leistungen das genau sind, wann diese Ihnen zustehen und welche Möglichkeiten es außerdem bei der Versorgung von Schwerstkranken und Sterbenden gibt.

Pflegeleistungen der Krankenkasse

Bei akuter Erkrankung oder im Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt

Sofern durch häusliche Krankenpflege ein Krankenhausaufenthalt vermieden oder verkürzt werden kann oder wenn ein Krankenhausaufenthalt aus bestimmten Gründen nicht möglich ist, übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten je Krankheitsfall für einen Zeitraum von bis zu vier Wochen – in begründeten Ausnahmefällen auch länger. Die häusliche Krankenpflege umfasst in der Regel die Grund- und Behandlungspflege (zum Beispiel Verbandswechsel). Häusliche Krankenpflege in Form von Behandlungspflege wird auch dann erbracht, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Voraussetzung: Im Haushalt leben keine Personen, die die Pflege im erforderlichen Umfang übernehmen können.

Anspruch auf häusliche Krankenpflege

Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht zunächst im Haushalt der Versicherten. Der Haushaltsbegriff ist jedoch breiter: Häusliche Krankenpflege kann auch in Wohngemeinschaften oder neuen Wohnformen sowie an anderen geeigneten Orten wie Schulen, Kindergärten und bei erhöhtem Pflegebedarf ebenso in Werkstätten für Menschen mit Behinderungen erbracht werden. Kein Anspruch besteht für die Zeit des Aufenthalts in Einrichtungen, in denen nach gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung von Behandlungspflege durch die Einrichtungen besteht. Ausnahmsweise kann auch Versicherten in Pflegeheimen medizinische Behandlungspflege verordnet werden, wenn sie auf Dauer – voraussichtlich für mindestens sechs Monate – einen besonders hohen Bedarf an solcher Pflege haben.

Leistungen für pflegebedürftige Menschen ohne Pflegeeinstufung oder mit Pflegegrad 1

Es gibt Fälle, in denen Menschen vorübergehend Pflege benötigen, ohne dass eine Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung vorliegt, zum Beispiel nach einer Operation oder aufgrund einer akuten schwerwiegenden Erkrankung.

Früher hatten Patientinnen und Patienten hierbei keinen Anspruch auf gesetzliche Leistungen. Diese Versorgungslücke hat das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) mit der sogenannten Anschlussversorgung nach Krankenhausaufenthalt geschlossen. Es wurde ein neuer Anspruch auf Kurzzeitpflege als Leistung der Krankenkassen eingeführt: Versicherte haben für einen Zeitraum von bis zu vier Wochen Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege sowie auf eine Haushaltshilfe. Befinden sich Kinder im Haushalt, die bei Beginn der Leistung jünger als zwölf Jahre oder behindert und auf Hilfe angewiesen sind, kann die Haushaltshilfe auf bis zu 26 Wochen verlängert werden.

Reichen diese Leistungen nicht aus, besteht ein Anspruch auf Aufnahme in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung für bis zu acht Wochen je Kalenderjahr. Die Krankenkasse beteiligt sich an den Kosten für Pflege, Betreuung und Behandlungspflege bis zu einem Betrag von jährlich 1.774 Euro. Voraussetzung ist, dass keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 im Sinne des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) festgestellt ist.

Wenn Pflegebedürftige aus dem Krankenhaus entlassen werden, müssen die Pflegeeinrichtungen einbezogen werden. Dabei soll es eine enge Zusammenarbeit zwischen dem Krankenhaus und den Pflegeberaterinnen und -beratern geben.

Übergangspflege im Krankenhaus nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung

Können im unmittelbaren Anschluss an eine Krankenhausbehandlung erforderliche Leistungen der häuslichen Krankenpflege, der Kurzzeitpflege, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder Pflegeleistungen nach dem Recht der Pflegeversicherung nicht oder nur unter erheblichem Aufwand erbracht werden, erbringt die Krankenkasse Leistungen der sogenannten Übergangspflege in dem Krankenhaus, in dem die Behandlung erfolgt ist.

Die Übergangspflege im Krankenhaus umfasst die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die Aktivierung der Versicherten, die Grund- und Behandlungspflege, ein Entlassmanagement, Unterkunft und Verpflegung sowie die im Einzelfall erforderliche ärztliche Behandlung. Ein Anspruch auf Übergangspflege im Krankenhaus besteht für längstens zehn Tage je Krankenhausbehandlung.

Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung

Fahrten zu einer ambulanten Behandlung bedürfen grundsätzlich der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse. Für Pflegebedürftige mit Pflegegrad 3, wenn sie dauerhaft in ihrer Mobilität eingeschränkt sind, und für alle Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 4 oder 5 sowie für Menschen mit Behinderungen mit dem Kennzeichen „aG“ (außergewöhnliche Gehbehinderung), „Bl“ (blind) oder „H“ (hilflos) in ihrem Schwerbehindertenausweis werden Kosten für medizinisch notwendige Fahrten zu einer ambulanten Behandlung abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung übernommen. Sie gelten mit der ärztlichen Verordnung als genehmigt. Die Zuzahlung beträgt 10 Prozent des Fahrpreises, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro pro Fahrt, jedoch nie mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten.

Leistungen der Krankenkassen für pflegende Angehörige

Damit pflegende Angehörige Angebote zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation der Krankenkassen leichter in Anspruch nehmen können, sind die besonderen Belange pflegender Angehöriger zu berücksichtigen. Pflegende Angehörige können nach ärztlicher Verordnung eine von der Krankenkasse zu genehmigende stationäre Rehabilitation in Anspruch nehmen, ohne dass zuvor ambulante Leistungen durchgeführt worden sind.

Zudem haben pflegende Angehörige bei einer eigenen Rehabilitationsmaßnahme die Möglichkeit, die pflegebedürftige Person in die Rehabilitationseinrichtung mitzunehmen. Wenn die pflegebedürftige Person in derselben Reha-Einrichtung wie der pflegende Angehörige versorgt werden kann, übernehmen die Krankenkassen die Kosten. Andernfalls muss die Krankenkasse in Zusammenarbeit mit der Pflegekasse der pflegebedürftigen Person die Versorgung organisieren. Für die Versorgung der pflegebedürftigen Person in dieser Zeit kann dabei der Anspruch auf Kurzzeitpflege in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung in der Nähe der Rehabilitationseinrichtung in Anspruch genommen werden, damit der Kontakt erhalten bleibt. Natürlich kann die oder der Pflegebedürftige auch in einer anderen Kurzzeitpflegeeinrichtung untergebracht werden oder zu Hause in ihrer oder seiner gewohnten Umgebung bleiben. In diesen Fällen richten sich die Leistungsansprüche des Pflegebedürftigen nach dem Pflegeversicherungsrecht im Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI).

Pflegekassen und Pflegestützpunkte haben pflegende Angehörige entsprechend zu beraten. Rehabilitationsleistungen für erwerbstätige pflegende Angehörige liegen weiterhin in der Verantwortung der gesetzlichen Rentenversicherung.

Stand: 15. Februar 2024

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