Qualitätsprüfungen

Was wird überprüft?

Im Vordergrund der Überprüfung von Pflegeheimen und ambulanten Pflege- und Betreuungsdiensten steht die Ergebnisqualität. Das bedeutet: Der Medizinische Dienst und die Careproof GmbH bewerten nicht nur die Aktenlage, sondern konzentrieren sich bei der Prüfung auch und besonders auf den Pflegezustand der Menschen. Bestandteil der Qualitätsprüfungen bei ambulanten Pflege- und Betreuungsdiensten ist auch die Kontrolle der Abrechnungen.

Pflegeheime und ambulante Pflegedienste werden regelmäßig einmal im Jahr (Regelprüfung) geprüft.

Davon abweichend werden vollstationäre Pflegeeinrichtungen, die ein gutes Qualitätsniveau erreicht haben, im Abstand von höchstens zwei Jahren geprüft. Zur Feststellung des Qualitätsniveaus ziehen die Landesverbände der Pflegekassen die Ergebnisse der Qualitätsprüfungen sowie die anhand der Qualitätsindikatoren ermittelten Versorgungsergebnisse heran. Die entsprechenden Kriterien sind in den Richtlinien des Medizinischen Dienstes Bund nach § 114c SGB XI festgelegt.

Mit Inkrafttreten des Gesetzes zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege soll künftig auch für ambulante Pflegedienste und teilstationäre Pflegeeinrichtungen, die eine Qualitätsprüfung mit dem Ergebnis eines hohen Qualitätsniveaus bestehen, der Zeitraum bis zur nächsten Prüfung von einem auf zwei Jahre verlängert werden.

Wer führt die Prüfungen durch?

Der Medizinische Dienst ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen prüft der Medizinische Dienst auch die Qualität in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Die Careproof GmbH übernimmt die gleichen Aufgaben wie der Medizinische Dienst und ist mit den gleichen Befugnissen ausgestattet, um an Ort und Stelle zu überprüfen, ob die zugelassenen Pflegeeinrichtungen die Qualitätsanforderungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) erfüllen.

Die Prüfungen werden von den Landesverbänden der Pflegekassen in Auftrag gegeben. Dabei gehen jährlich zehn Prozent der gesamten Prüfaufträge an die Careproof GmbH. Der Medizinische Dienst und die Careproof GmbH haben neben der eigentlichen Qualitätsprüfung auch die Aufgabe, Einrichtungen in Qualitätsfragen zu beraten und Empfehlungen darüber abzugeben, wie Qualitätsmängeln vorzubeugen ist.

Auch die Heimaufsichtsbehörden in den Bundesländern überwachen und beraten die Pflegeeinrichtungen durch wiederkehrende oder anlassbezogene Prüfungen. Die Inhalte und die Durchführung dieser Prüfungen sind in den jeweiligen Bundesländern gesetzlich geregelt.

Zusätzliche Anlassprüfungen bei Beschwerden

Bei konkreten Anhaltspunkten für eine mangelnde Qualität in ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen, die sich zum Beispiel infolge von Beschwerden und Hinweisen von Pflegebedürftigen und Angehörigen an die Pflegekasse ergeben haben, kann die Pflegekasse den Medizinischen Dienst oder die Careproof GmbH damit beauftragen, unangemeldete Anlassprüfungen durchzuführen.

Zudem können die Landesverbände der Pflegekassen bei Vorliegen tatsächlicher Anhaltspunkte für ein fehlerhaftes Abrechnungsverhalten selbst oder durch von ihnen bestellte Sachverständige Abrechnungsprüfungen durchführen.