Krankenhausfinanzierung

Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen

Die voll- und teilstationären Leistungen der 1.592 allgemeinen (somatischen) Krankenhäuser werden über das seit der Ausgliederung der Pflegepersonalkosten im Jahr 2020 bezeichnete aG-DRG-System (Diagnosis Related Groups) nach § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vergütet. Einzelheiten der Vergütung der DRG-Krankenhäuser werden im Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), im Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und in der Fallpauschalenvereinbarung der Selbstverwaltungspartner geregelt.

Die Grundlagen für die Vergütung voll- und teilstationärer Leistungen von psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäusern und Fachabteilungen (Psych-Einrichtungen) sind im KHG, in der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) und in der von den Selbstverwaltungspartnern auf Bundesebene zu treffenden Vereinbarung über die pauschalierenden Entgelte für die Psychiatrie und Psychosomatik (PEPPV) niedergelegt.

Mit der Einführung und Entwicklung der Entgeltsysteme sind die Selbstverwaltungspartner auf der Bundesebene (Deutsche Krankenhausgesellschaft – DKG, Spitzenverband Bund der Gesetzlichen Krankenversicherung – GKV, Verband der privaten Krankenversicherung – PKV) beauftragt. Die Einbeziehung der PKV ist Ausdruck dessen, dass im Krankenhausbereich – anders als im ambulanten Bereich – die Entgelte für die allgemeinen Krankenhausleistungen für alle Benutzer (also u. a. auch für PKV-Versicherte) einheitlich sind.

Die genannten Entgeltbereiche sind auf die Betriebskostenfinanzierung begrenzt. Sie umfassen nicht die Investitionskosten, die von den Ländern zu tragen sind (duale Finanzierung).

Fallpauschalensystem und Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patien-tenversorgung auf bettenführenden Stationen (Pflege am Bett)

Bis zum Jahr 2003 wurden allgemeine Krankenhausleistungen über krankenhausindividuelle Pflegesätze vergütet, die je Tag des Krankenhausaufenthaltes zu zahlen waren. Diese tagesbezogenen Pflegesätze wurden unabhängig davon berechnet, wie hoch der Behandlungsaufwand für einzelne Patientinnen und Patienten tatsächlich war. Die Krankenversicherung zahlte damit bei gleicher Behandlungsdauer für leicht erkrankte Patientinnen und Patienten genauso viel wie für schwer kranke Patientinnen und Patienten, die in der gleichen Fachabteilung eines Krankenhauses behandelt wurden. Die Vergütung war somit nicht leistungsorientiert. Die stationäre Verweildauer war im internationalen Vergleich sehr hoch.

Der Gesetzgeber hat deshalb beschlossen, diese Vergütungsform durch ein "durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem" (§ 17b Abs. 1 Satz 1 KHG) zu ersetzen.

Ab dem Jahr 2003 wurde ausgehend von einer australischen Ausgangsgrundlage schrittweise im Rahmen eines "lernenden Systems" ein DRG-Fallpauschalensystem eingeführt und weiterentwickelt. Im Jahr 2003 erfolgte die DRG-Abrechnung für die Krankenhäuser noch auf freiwilliger Grundlage (Optionsjahr), seit dem Jahr 2004 war sie für alle somatischen Krankenhäuser verpflichtend. In beiden Jahren erfolgte die Anwendung noch unter budgetneutralen Bedingungen, das heißt die neuen Entgelte veränderten das Budget des einzelnen Krankenhauses nicht.

Von 2005 bis 2009 dauerte die sogenannte Konvergenzphase, also die Angleichung der krankenhausindividuellen Preise - und damit der Krankenhausbudgets - an landesweit einheitliche Preise, die auf die Verwirklichung des Ziels "gleiche Leistung, gleicher Preis" ausgerichtet war. Seit dem 1. Januar 2010 rechnen grundsätzlich alle allgemeinen Krankenhäuser in einem Bundesland ihre Leistungen zu einem landeseinheitlichen Preisniveau (Landesbasisfallwert) ab. Wenige Einrichtungen sind als besondere Einrichtungen zeitlich befristet von der DRG-Abrechnung ausgenommen (beispielsweise Einrichtungen für Querschnittsgelähmte oder Schädel-Hirntraumaverletzte); sie vereinbaren weiterhin krankenhausindividuelle Entgelte.

Die Eingruppierung in die DRG-Fallpauschale erfolgt EDV-gestützt (Grouper) und wird insbesondere bestimmt durch die Krankheitsart (Diagnose), den Schweregrad der Erkrankung sowie die erbrachten Leistungen (Operationen und Prozeduren). Bei Patientinnen und Patienten mit leichten Erkrankungen sind die Vergütungen geringer als bei schweren, aufwändig zu behandelnden Erkrankungen. Der unterschiedliche Behandlungsaufwand wird durch Bewertungsrelationen ausgedrückt. Mit der Fallpauschale wird die Vergütung einer definierten Erkrankung und deren Behandlung (ohne die anfallenden Pflegepersonalkosten am Bett) in einer bestimmten Bandbreite der Verweildauer kalkuliert. Innerhalb dieser Bandbreite wird die gleiche Pauschale unabhängig von der tatsächlichen Verweildauer gezahlt. Einer Über- oder Unterschreitung der ermittelten Bandbreite der Verweildauer wird durch Vergütungszuschläge oder -abschläge Rechnung getragen. Grundsätzlich ergibt sich der Preis einer Fallpauschale durch Multiplikation der Bewertungsrelation der jeweiligen DRG mit dem Landesbasisfallwert.

Seit dem Jahr 2020 ist die Krankenhausvergütung auf eine Kombination von Fallpauschalen und einer Pflegepersonalkostenvergütung (Pflegebudget) umgestellt. Mit dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG, das zum 1. Januar 2019 in Kraft getreten ist, wurde beschlossen, die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen künftig unabhängig von den Fallpauschalen zu vergüten. Dazu wurden die Selbstverwaltungspartner gesetzlich beauftragt, die Fallpauschalen ohne die Pflegekostenanteile in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen auszuweisen. Auf Basis der ausgegliederten Pflegepersonalkosten wurden tagesbezogene Bewertungsrelationen für einen Pflegeerlöskatalog berechnet, der als separate Spalte in den Fallpauschalen-Katalog integriert wurde.

Das von den Vertragsparteien zu vereinbarende Pflegebudget zur Finanzierung der Pflegepersonalkosten berücksichtigt die krankenhausindividuellen Pflegepersonalkosten auf bettenführenden Stationen und wird auf Grundlage der geplanten und nachgewiesenen Pflegepersonalausstattung und der krankenhausindividuellen Kosten ermittelt. Bis zu der erstmaligen Vereinbarung eines krankenhausindividuellen Pflegebudgets, welches über einen krankenhausindividuellen Pflegeentgeltwert abgezahlt wird, gilt ein gesetzlich festgelegter vorläufiger Pflegeentgeltwert. Durch die Multiplikation des Pflegeentgeltwertes mit der maßgeblichen Pflegeerlös-Bewertungsrelation und den Berechnungstagen, ergibt sich der Pflegeerlös für die Aufenthaltsdauer.

Die DRG-Kalkulation sowie die Kalkulation der Pflegepersonalkosten am Bett erfolgt auf der Grundlage von Ist-Leistungsdaten aller Krankenhäuser sowie von Ist-Kostendaten einer freiwilligen Stichprobe von Krankenhäusern. Der DRG-Katalog 2020 wurde auf der Grundlage der plausibilisierten und bereinigten Kosten- und Leistungsdaten von 293 Krankenhäusern (davon 13 Universitätskliniken) und insgesamt rund 5,2 Mio. Fällen kalkuliert. Der Katalog für das Jahr 2020 weist 1.292 Fallpauschalen und 218 Zusatzentgelte - überwiegend für teure Medikamente und Medizinprodukte - aus, die in eng begrenzten Ausnahmefällen zusätzlich zu den Fallpauschalen abgerechnet werden können. Die Pflegepersonalkosten werden ab 2020 für den separaten Pflegeerlös-Katalog verwendet. Je Krankenhausaufenthalt kann nur eine DRG mit entsprechendem Pflegeerlös abgerechnet werden.

Die Sachgerechtigkeit der Abbildung und damit die Leistungsorientierung der Vergütung wurden seit der DRG-Einführung im Jahr 2003 kontinuierlich verbessert. Grundsätzlich konnte mit den bisherigen DRG-Katalogen von Jahr zu Jahr eine bessere Differenzierung der DRG zwischen einfachen und teuren Leistungen erzielt werden.

Damit wurde auch eine bessere und sachgerechtere Vergütung der Hochleistungsmedizin erreicht. Für eine kontinuierliche Verbesserung ist entscheidend, dass sich die medizinischen Fachgesellschaften und die sonstigen Betroffenen mit Vorschlägen an dem sogenannten "strukturierten Dialog" des InEKs beteiligen. Unverzichtbar ist es zudem, dass sich eine ausreichende Anzahl von Krankenhäusern an der Kalkulation des DRG-Entgeltsystems beteiligt und differenzierte Kalkulationsdaten an das InEK liefert.

Die DRG-Einführung hat zu einer Verbesserung der Transparenz und Wirtschaftlichkeit der allgemeinen Krankenhausversorgung geführt. Die allgemeinen Krankenhäuser haben insbesondere ihre Prozessorganisation verbessert und Wirtschaftlichkeitsreserven realisiert; Fusionen und Kooperationen haben zugenommen. Die durchschnittliche Verweildauer in allgemeinen Krankenhäusern hat sich weiter verringert und lag im Jahr 2017 bei 6,7 Tagen (2000: 9,2 Tage). Die DRG-Begleitforschung für den Zeitraum 2004 bis 2010 legt ein besonderes Augenmerk auf die Konsequenzen der DRG-Einführung mit Blick auf die Versorgungsqualität für die Patientinnen und Patienten und verweist auf die weiterhin sehr gute medizinische Versorgung durch die Kliniken.

Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser 2020

Einzelheiten der Vergütung der Psych-Einrichtungen werden durch das KHG und die BPflV geregelt. Die voll- und teilstationären Leistungen psychiatrischer und psychosomatischer Krankenhäuser und Krankenhausabteilungen wurden danach bis einschließlich 2012 überwiegend mit tagesgleichen Abteilungspflegesätzen sowie Basispflegesätzen für die nicht-medizinischen Kosten des Krankenhauses finanziert. Angesichts des mangelnden Leistungsbezugs dieser Finanzierung wurde – ausgehend von den Vorgaben des § 17d KHG – mit dem Psych-Entgeltgesetz vom 21. Juli 2012 für die psychiatrischen und psychosomatischen Leistungen ein neues leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten eingeführt, das von 2013 bis 2017 auf freiwilliger Grundlage unter budgetneutralen Bedingungen angewendet wurde. Für die Jahre 2018 und 2019 war die Anwendung für alle psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäuser unter weiterhin budgetneutralen Bedingungen verpflichtend.

Der Entgelt-Katalog wird seit dem Jahr 2013 kontinuierlich, im Rahmen des lernenden Systems, weiterentwickelt. Im Jahr 2020 enthält er insgesamt 84 pauschalierte tagesbezogene Entgelte für voll- und teilstationäre Leistungen und 120 Zusatzentgelte. Zusätzlich wurden auf der Grundlage einer entsprechenden Vereinbarung der Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene vier ergänzende Tagesentgelte ermittelt. Die Ausdifferenzierung der Entgelte ermöglicht auch im Katalog 2020 eine deutlich sach- und leistungsgerechtere Abbildung der Leistungen psychiatrischer und psychosomatischer Einrichtungen als die bislang geltenden ein bis zwei unterschiedlichen Abteilungspflegesätze je Krankenhaus.

Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) wurde die sektorenübergreifende Versorgung psychisch Kranker gefördert sowie die Transparenz und Leistungsorientierung verbessert. Wesentliche Elemente des PsychVVG sind:

  • Die sektorenübergreifende Versorgung wird durch Einführung einer stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld als stationäre Leistung gestärkt.

  • Sowohl Mengen als auch Preise werden dauerhaft hausindividuell vereinbart. Die Konvergenz an landeseinheitliche Preise entfällt.

  • An die Stelle der bislang vorgesehenen Empfehlungen des G-BA zur Personalausstattung der Einrichtungen sind ab dem 1. Januar 2020 verbindliche Mindestvorgaben für die Ausstattung mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal getreten. Bis dahin galten die Vorgaben der Psychiatrie-Personalverordnung.

  • Die Transparenz über die Einhaltung der jeweiligen Personalvorgaben wird erhöht.

  • Zur Erhöhung von Transparenz und Leistungsorientierung in den Budgetvereinbarungen wurde ein leistungsorientierter Vergleich eingeführt. Die näheren Einzelheiten des leistungsbezogenen Vergleichs haben die Vertragsparteien im März 2019 vereinbart.

Seit dem Jahr 2018 ist das neue Entgeltsystem von allen psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen anzuwenden. Die ökonomische Wirksamkeit beginnt im Jahr 2020.