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Richtgrößen und Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen vereinbaren mit den Kassenärztlichen Vereinigungen jährlich das vorgesehene Ausgabenvolumen für Arznei- und Verbandmittel sowie für Heilmittel. Damit der festgelegte Betrag durch die Summe der Verordnungen nicht überschritten wird, werden arztgruppenspezifische Richtgrößen festgelegt. Die Richtgrößen beziehen sich auf die insgesamt behandelten Patientinnen und Patienten und geben das durchschnittliche Verordnungsvolumen je Fall an. Sie sollen die Vertragsärztinnen und -ärzte bei ihren Verordnungen in Bezug auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots leiten. Das jeweilige Richtgrößenvolumen einer Praxis errechnet sich aus den Richtgrößen und den Fallzahlen der Praxis. Wird im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung eine Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent festgestellt, muss ein Arzt den Mehraufwand erstatten (Regress), sofern er nicht das Vorliegen besonderer Umstände nachweist. Dem besonderen Verordnungsbedarf einzelner Praxen ist gegebenenfalls durch die Anerkennung von Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen.

Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz wurden die Regelungen zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen weiterentwickelt, um die verordnenden Vertragsärztinnen und -ärzte zu entlasten und Verunsicherungen zu vermeiden. Insbesondere wurde der Grundsatz "Beratung vor Regress" gestärkt und die Anerkennung von Praxisbesonderheiten vereinheitlicht und erleichtert. Der Gesetzgeber hat mit dem Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz), das in seinen wesentlichen Teilen am 23. Juli 2015 in Kraft trat, die bundesgesetzlich vorgegebene Richtgrößenprüfung im Arznei- und Heilmittelbereich zum 1. Januar 2017 als bundesgesetzliche Vorgabe durch regionale Vereinbarungen ersetzt. Künftig haben die Vertragspartner auf Regionalebene es in der Hand, die Prüfungsarten und -kriterien in Prüfvereinbarungen festzulegen und damit die Wirtschaftlichkeitsprüfung so zu gestalten, dass regionale Gegebenheiten berücksichtigt werden und die Niederlassung von Vertragsärztinnen und -ärzten weiterhin attraktiv bleibt.

Ablauf der Umstellung

Die Umstellung erfolgt in verschiedenen Schritten: Bis Ende Oktober 2015 legen die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband einheitliche Rahmenvorgaben für den Mindestumfang der regionalen Prüfvereinbarungen fest. Dabei wird den Vertragspartnern auch aufgegeben, ein Verfahren zu vereinbaren, mit dem der Grundsatz "Beratung vor Regress" auch in den auf regionaler Ebene zu vereinbarenden Prüfungsarten sicherzustellen ist, sofern statistische Prüfungsmethoden gewählt werden. Bis Ende Juli 2016 sind dann in der Folge die konkreten regionalen Prüfvereinbarungen durch die Landesverbände der Kranken- und Ersatzkassen sowie die Kassenärztlichen Vereinigungen auf Landesebene zu vereinbaren. Eingeplant sind jeweils auch Zeiten, in denen bei Nicht-Einigung ein Schiedsamt tätig werden kann. Ab Januar 2017 haben die Prüfungen dann nach den neuen regionalen Prüfvereinbarungen zu erfolgen. Bis dahin und auch wenn eine Einigung auf regionaler Ebene nicht rechtzeitig zu Stande kommt, gelten die bisherigen Regelungen bis zu ihrer Ablösung durch die regionalen Prüfvereinbarungen fort.

Bereits mit dem Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz) vom 22. Dezember 2011 erhielten die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband den Auftrag, Praxisbesonderheiten für die Versorgung mit Heilmitteln festzulegen, die bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen anzuerkennen sind. Diese werden vor Einleitung eines Prüfverfahrens von den Verordnungskosten des Arztes abgezogen. Damit soll die Versorgung von Patienten mit besonders schweren Erkrankungen, die einen höheren Heilmittelbedarf haben, verbessert werden. Die entsprechende Vereinbarung mit einer Diagnoseliste wurde von Kassenärztlicher Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband im November 2012 vorgelegt.

Daneben wurde mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz geregelt, dass Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf, die Möglichkeit haben, sich auf Antrag die erforderlichen Heilmittel von ihrer Krankenkasse für einen längeren Zeitraum genehmigen zu lassen. Die Verordnungen für diese Heilmittel unterliegen ebenfalls nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband haben eine Liste mit Diagnosen beschlossen, bei denen von einem langfristigen Heilmittelbedarf auszugehen ist. Diese Liste ist der o.g. Vereinbarung über Praxisbesonderheiten beigefügt. Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz hat der G-BA den Auftrag erhalten, bis zum 30. Juni 2016 das Verfahren zur Versorgung von Patienten mit langfristigem Heilmittelbedarf zu vereinfachen. Insbesondere hat er zu bestimmen, ob und in welchen Fällen auf eine Genehmigung des langfristigen Heilmittelbedarfs durch die Krankenkasse verzichtet werden kann.