Ambulante ärztliche Vergütung

In jeder ambulanten ärztlichen Praxis werden täglich eine Vielzahl von Diagnosen gestellt, notwendige Behandlungen durchgeführt sowie weitere Leistungen veranlasst oder verordnet. Die ambulante ärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit der Ärztin oder des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von der Ärztin oder dem Arzt angeordnet und von ihr oder ihm zu verantworten ist. Grundlage der Erbringung und Abrechnung sogenannter vertragsärztlicher Leistungen ist der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM). Das darin bestimmte Leistungsspektrum wird von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) finanziert und grundsätzlich als Sachleistung gewährt.

Die Vergütung der Vertragsärztinnen und Vertragsärzte folgt auf dieser Grundlage einer Honorarverteilung, die in eigener Verantwortung von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV)  festgelegt wird. Die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte rechnen daher die nach dem EBM erbrachten Leistungen nicht direkt mit den Krankenkassen, sondern mit ihrer KV ab. Die Krankenkassen zahlen der KV eine Gesamtvergütung bestehend aus der mit befreiender Wirkung zu zahlenden sogenannten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) und dem darüber hinaus zu zahlenden Anteil außerhalb der MGV.

Mit der MGV wird für die dazu gehörenden erbrachten Leistungen grundsätzlich der notwendige medizinische Behandlungsbedarf abgegolten. Der Behandlungsbedarf wird jährlich von den Krankenkassen und der KV insbesondere auf Grundlage der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verhandelt.

Die KV verteilt die MGV auf Grundlage der nach dem EBM von der Vertragsärztin oder dem Vertragsarzt abgerechneten und von der KV geprüften Leistungen. Hierzu wendet die KV den Honorarverteilungsmaßstab (HVM) an. Dieser wird von der KV im Benehmen mit den Krankenkassen festgesetzt. Im HVM sind (mengensteuernde) Regelungen vorzusehen, die eine übermäßige Ausdehnung der ärztlichen Tätigkeit über den Versorgungsauftrag hinaus verhindern. Dabei soll der einzelnen Vertragsärztin und dem einzelnen Vertragsarzt eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe des zu erwartenden Honorars ermöglicht werden.

Außerhalb der MGV und damit außerhalb der Anwendung des HVM und der Mengensteuerung werden insbesondere neue ärztliche Leistungen und besonders förderungswürdige ärztliche Leistungen vergütet. Diese werden auch als extrabudgetäre Leistungen bezeichnet, da sie zusätzlich und unabhängig vom als medizinisch notwendig vereinbarten Behandlungsbedarf mit festen Preisen vergütet werden. Der Anteil der extrabudgetär vergüteten Leistungen liegt regional zwischen rund 30 bis 40 % der Gesamtvergütung.

Zahlen zur ambulanten ärztlichen Vergütung

Nach der amtlichen Statistik hat die GKV für die ambulante ärztliche Behandlung im Jahr 2017 rund 38,1 Mrd. Euro und je Versicherten 527,42 Euro ausgegeben. Die Mehrausgaben zum Jahr 2016 betragen rd. 1,6 Mrd. Euro bzw. rd. 4,3 %.

Nach den zuletzt verfügbaren Kennzahlen erzielten die zugelassenen und angestellten Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sowie Vertragspsychotherapeutinnen und Vertragspsychotherapeuten aus erbrachten Leistungen für GKV-Versicherte über ihre KVen im bundesweiten statistischen Durchschnitt im Jahr 2016 einen Honorarumsatz in Höhe von 221.657 Euro je Leistungserbringer. Zwischen den einzelnen Facharztgruppen und KVen gibt es jedoch sehr große Unterschiede. Hausärztinnen und Hausärzte erzielen im vertragsärztlichen Bereich einen durchschnittlichen Jahres-Umsatz von 239.316 Euro, Fachärztinnen und Fachärzte von 326.239 Euro und Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten von 81.523 Euro. Dazu kommen ggf. noch Honorare aus der Teilnahme an Selektivverträgen (wie z.B. der hausarztzentrierten Versorgung) und aus der Versorgung von Privatpatientinnen und Patienten sowie von Selbstzahlern.
Um die wirtschaftliche Lage von Vertragsarztpraxen zu beurteilen, hat das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung daher den Jahresüberschuss aus der ärztlichen Gesamttätigkeit der Praxen mit eigenen Erhebungen (ZiPP) ermittelt und veröffentlicht. Dieser betrug für das Jahr 2015 je Praxisinhaber durchschnittlich 177.000 Euro. Der Jahresüberschuss entspricht der Differenz zwischen den Honorareinnahmen und den Betriebsausgaben.“