Vergütung ambulanter ärztlicher Behandlungen

Wesentliche Grundlage der Vergütung ambulanter ärztlicher Behandlungen gesetzlich Versicherter ist der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM). Die im EBM inhaltlich bestimmten abrechnungsfähigen Leistungen werden von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) finanziert und den Versicherten als Sachleistung gewährt; eine Zuzahlungen oder eine Praxisgebühr fällt für die ärztliche Behandlung nicht an.

Die ärztliche Behandlung ist Hauptbestandteil der vertragsärztlichen Versorgung, an der zugelassene Ärztinnen und Ärzte, Medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärztinnen und Ärzte und ermächtigte Einrichtungen teilnehmen. Diese Leistungserbringer rechnen die nach dem EBM erbrachten Leistungen nicht direkt mit den Krankenkassen, sondern mit der für sie zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ab.

Die Krankenkasse zahlt der KV eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort in der KV. Mit  der budgetierten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) werden die notwendigen ambulanten medizinischen Behandlungen vergütet. Der notwendige ambulante medizinische Behandlungsbedarf wird jährlich zwischen den Krankenkassen und der KV insbesondere auf Grundlage der Veränderungen der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten vereinbart. Neue und besonders förderungswürdige ärztliche Leistungen können außerhalb der MGV (extrabudgetär) mit festen Preisen vergütet werden.

Insgesamt hat die GKV für die ambulante ärztliche Behandlung im Jahr 2018 rund 39,5 Mrd. Euro ausgegeben.