Qualität und Transparenz in der Pflege

Neue Qualitätssysteme in der Pflege

Neues Qualitätssystem in der stationären Pflege

Im Oktober 2019 wurde mit der schrittweisen Einführung eines neuen Qualitätssystems für die stationäre Pflege begonnen. In diesem System nimmt die Ergebnisqualität eine sehr viel größere Rolle als zuvor ein. Ein zentrales neues Element sind die halbjährlich durch die Pflegeheime anhand von insgesamt zehn Qualitätsindikatoren zu erhebenden Versorgungsergebnisse. Qualitätsindikatoren sind Instrumente, mit denen Ergebnisqualität in der stationären Pflege gemessen und bewertet werden sollen. Mithilfe des Indikators "Dekubitusentstehung" wird beispielsweise erhoben, wie oft bei den Bewohnern eines Pflegeheims ein Druckgeschwür entstanden ist. Das Ergebnis kann dann mit dem Durchschnitt aller vollstationären Pflegeeinrichtungen für diesen Indikator verglichen werden.

Das neue stationäre Qualitätssystem umfasst insgesamt zehn Indikatoren:

1. erhaltene Mobilität
2. erhaltene Selbstständigkeit bei Alltagsverrichtungen
3. erhaltene Selbstständigkeit bei der Gestaltung des Lebensalltags
4. Dekubitusentstehung
5. schwerwiegende Sturzfolgen
6. unbeabsichtigter Gewichtsverlust
7. Durchführung eines Integrationsgesprächs
8. Anwendung von Gurten
9. Anwendung von Bettseitenteilen
10. Aktualität der Schmerzeinschätzung

Bei einigen dieser Indikatoren ist eine Unterscheidung in jeweils zwei Risikogruppen vorgesehen.

Die externen Qualitätsprüfungen der Prüferinnen und Prüfer des Medizinischen Dienstes und des Prüfdienstes des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. (Prüfdienst der PKV) in Pflegeheimen wurden ebenfalls stärker auf die bewohnerbezogene Ergebnisqualität ausgerichtet. Die Prüfungen bauen auf den erhobenen Qualitätsdaten auf, auf deren Grundlage auch ein Teil der in die Prüfung einzubeziehenden Pflegebedürftigen bestimmt wird. Daneben gehören auch Fachgespräche mit den Pflegekräften zur Qualitätsprüfung. Damit erhalten die Pflegekräfte die Möglichkeit, ihre pflegefachlichen Kompetenzen einzubringen und mit den Prüferinnen und Prüfern in einen partnerschaftlichen Dialog zu treten. Insgesamt sollen die Prüfungen noch deutlicher einen beratungsorientierten Ansatz verfolgen, als dies in der Vergangenheit der Fall war.

Die neue Qualitätsdarstellung für vollstationäre Pflegeeinrichtungen hat drei Bestandteile: die von den Einrichtungen erhobenen Daten, die Ergebnisse der externen Prüfungen sowie weitere qualitätsrelevante Informationen über die Pflegeeinrichtungen. Verbraucherinnen und Verbraucher sollen damit zukünftig sehr viel mehr und aussagekräftigere Informationen über Pflegeheime erhalten als zuvor. Neues Element der Qualitätsberichte sind die durch die Einrichtungen erhobenen Qualitätsdaten: Anders als die Qualitätsprüfungen basieren diese nicht auf einer begrenzten Stichprobe, sondern auf einer Gesamterhebung für alle Bewohnerinnen und Bewohner des Pflegeheims.

Neues Qualitätssystem für die ambulante Pflege

Auch für die ambulante Pflege soll es ein neues Qualitätssystem geben. Die Entwicklungsarbeit durch unabhängige Pflegewissenschaftler und auch ein umfassender Praxistest (Pilotierung) sind inzwischen abgeschlossen. Die Ergebnisse des Praxistests bilden nun die Grundlage für eine Überarbeitung der neuen Qualitätsinstrumente. Nach deren Abschluss wird die Pflege-Selbstverwaltung den bundesweiten Start des neuen Qualitätssystems in der ambulanten Pflege vorbereiten.

Wie in der stationären Pflege werden auch die Qualitätsprüfungen in der ambulanten Pflege zukünftig stärker als bisher auf die Ergebnisqualität ausgerichtet sein. Derzeit werden bei ambulanten Pflegediensten noch Pflegenoten nach dem alten Prüfverfahren in drei Bereichen vergeben.

Qualitätsprüfungen

Was wird kontrolliert?

Im Vordergrund der Überprüfung von Pflegeheimen und ambulanten Pflegediensten steht die Ergebnisqualität. Das bedeutet: Medizinischer Dienst und der Prüfdienst der PKV bewerten nicht nur die Aktenlage, sondern konzentrieren sich bei der Prüfung auch und besonders auf den Pflegezustand der Menschen. Bestandteil der Qualitätsprüfungen bei ambulanten Pflegediensten ist auch die Kontrolle der Abrechnungen. 

Pflegeheime und ambulante Pflegedienste werden regelmäßig einmal im Jahr (Regelprüfung) vom Medizinischen Dienst, vom Prüfdienst der PKV oder von einer beziehungsweise einem beauftragten Sachverständigen geprüft. Die SARS-CoV-2-Pandemie machte es notwendig, nähere Bestimmungen zur Durchführbarkeit von Qualitätsprüfungen zu treffen. Insbesondere war zu regeln, unter welchen Voraussetzungen Prüfaufträge angemessen sind und welche spezifischen Vorgaben, vor allem zur Hygiene, zu beachten sind (siehe: Regelungen des GKV-Spitzenverbandes zur Durchführbarkeit von Qualitätsprüfungen nach § 114 Abs. 2a SGB XI).

Der Abstand zwischen den der Regelprüfungen kann zukünftig für eine vollstationäre Pflegeeinrichtung auf zwei Jahre verlängert werden, wenn diese Pflegeeinrichtung ein hohes Qualitätsniveau sicherstellt. Grundsätzlich werden alle Prüfungen am Tag zuvor angekündigt, um einen funktionierenden Prüfungsablauf zu ermöglichen und gleichzeitig die notwendige durchgehende Versorgung der Pflegebedürftigen sicherzustellen. 

Wer führt die Kontrollen durch?

Der Medizinische Dienst ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen prüft der Medizinische Dienst auch die Qualität in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Der Prüfdienst der Privaten Krankenversicherung (PKV) übernimmt die gleichen Aufgaben wie der Medizinische Dienst und ist mit den gleichen Befugnissen ausgestattet, um an Ort und Stelle zu überprüfen, ob die zugelassenen Pflegeeinrichtungen die Qualitätsanforderungen nach dem Sozialgesetzbuch (SGB XI) erfüllen.

Die Prüfungen werden von den Landesverbänden der Pflegekassen in Auftrag gegeben. Dabei gehen jährlich zehn Prozent der gesamten Prüfaufträge an den Prüfdienst der PKV. Der Medizinische Dienst und der Prüfdienst der PKV haben neben der eigentlichen Qualitätsprüfung auch die Aufgabe, Einrichtungen in Qualitätsfragen zu beraten und Empfehlungen abzugeben, wie Qualitätsmängeln vorzubeugen ist.

Auch die Heimaufsichtsbehörden in den Bundesländern überwachen und beraten die Pflegeeinrichtungen durch wiederkehrende oder anlassbezogene Prüfungen. Die Inhalte und die Durchführung dieser Prüfungen sind in den jeweiligen Bundesländern gesetzlich geregelt.

Zusätzliche Anlassprüfungen bei Beschwerden

Bei konkreten Anhaltspunkten für eine mangelnde Qualität in ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen, die sich zum Beispiel infolge von Beschwerden und Hinweisen von Pflegebedürftigen und Angehörigen an die Pflegekasse ergeben haben, kann die Pflegekasse den Medizinischen Dienst oder den Prüfdienst der PKV beauftragen, unangemeldete Anlassprüfungen durchzuführen.

Zudem können die Landesverbände der Pflegekassen bei Vorliegen tatsächlicher Anhaltspunkte für ein fehlerhaftes Abrechnungsverhalten selbst oder durch von ihnen bestellte Sachverständige Abrechnungsprüfungen durchführen.

Veröffentlichung der Qualitätsergebnisse

Bei der Auswahl eines ambulanten Pflegedienstes oder einer stationären Pflegeeinrichtung können die Ergebnisse der Qualitätsprüfung der jeweiligen Pflegeeinrichtung eingesehen werden. Sie werden, so ist es gesetzlich vorgeschrieben, verbraucherfreundlich und kostenfrei veröffentlicht, beispielsweise im Internet oder im Pflegestützpunkt. Die Qualitätsergebnisse sollen auch in den Pflegeeinrichtungen an gut sichtbarer Stelle, etwa im Eingangsbereich der Einrichtung, mit dem Datum der letzten Prüfung des MD oder des Prüfdienstes der PKV, mit einer Zusammenfassung der aktuellen Qualitätsergebnisse sowie mit einer Einordnung des Qualitätsergebnisses ausgehängt werden.

Die Qualitätsergebnisse sind auf folgenden Internetseiten abrufbar:

• Pflegeheimnavigator (AOK)
• Pflegefinder (BKK)
• Pflegekompass (Knappschaft, LSV, IKK)
• Pflegelotse (vdek – Verband der Ersatzkassen)

Weitere Informationen finden Sie auf unter:

• Internetseite der Bertelsmann-Stiftung "Weisse Liste"
• Heimverzeichnis.de

Verfahren bei Qualitätsmängeln

Welche Sanktionsmöglichkeiten gibt es bei Qualitätsmängeln?

Zeigt der Qualitätsbericht Mängel auf, bestehen gegenüber den Einrichtungen Sanktionsmöglichkeiten. Es gibt ein abgestuftes Instrumentarium: Die Landesverbände der Pflegekassen entscheiden auf Grundlage des Prüfberichts und nach Anhörung der Pflegeeinrichtung, ob und welche Maßnahmen getroffen werden müssen, um die festgestellten Mängel zu beseitigen. Die Pflegekassen erteilen dem Träger der Einrichtung dazu einen Mängelbescheid und setzen ihm zugleich eine Frist zur Beseitigung der festgestellten Mängel. Wenn die Leistungen einer Pflegeeinrichtung nicht der erforderlichen Qualität entsprechen, verletzt sie ihre gesetzlichen oder vertraglichen Pflichten. Ist dies der Fall, sind die vereinbarten Pflegevergütungen für die Dauer der Pflichtverletzung entsprechend zu kürzen.

Kann Pflegeeinrichtungen gekündigt werden?

Werden die Voraussetzungen für den Abschluss eines Versorgungsvertrages von der Einrichtung nicht mehr erfüllt, können die Landesverbände der Pflegekassen im Einvernehmen mit dem zuständigen Träger der Sozialhilfe den Versorgungsvertrag ganz oder teilweise kündigen. Voraussetzung der Kündigung ist, dass die Landesverbände der Pflegekassen und der zuständige Träger der Sozialhilfe überzeugt sind, dass die Pflegeeinrichtung die Anforderungen auf Dauer nicht erfüllen kann und wird. In besonders schwerwiegenden Fällen kann der Versorgungsvertrag auch ohne Einhaltung einer Frist – also mit sofortiger Wirkung – gekündigt werden. Voraussetzung ist, dass die Pflichtverletzung der Pflegeeinrichtung derart gravierend ist, dass den Landesverbänden der Pflegekassen und dem zuständigen Träger der Sozialhilfe ein Festhalten am Versorgungsvertrag nicht zumutbar ist. Darüber hinaus kann die zuständige Pflegekasse einem Pflegedienst bei festgestellten schwerwiegenden Mängeln die weitere Versorgung des betroffenen Pflegebedürftigen vorläufig untersagen. In diesem Fall ist es die Aufgabe der Pflegekasse, eine nahtlose Versorgung durch einen anderen geeigneten Pflegedienst zu vermitteln. Bei schwerwiegenden, kurzfristig nicht zu behebenden Mängeln in Pflegeheimen sind die Pflegekassen verpflichtet, den betroffenen Pflegebedürftigen auf Antrag ein neues Pflegeheim zu vermitteln.

Abrechnungsprüfungen

Um Abrechnungsbetrug durch ambulante Pflegedienste wirksam zu verhindern, gibt es eine Pflichtprüfung der Abrechnungen durch den Medizinischen Dienst und den Prüfdienst der PKV. Diese Prüfinstitutionen können zudem Anlasskontrollen auch in der ambulanten Pflege unangemeldet durchführen. Bei Pflegediensten, die ausschließlich Leistungen der häuslichen Krankenpflege im Auftrag der Krankenkassen erbringen, hat die gesetzliche Krankenversicherung ein systematisches Prüfrecht. In die Stichproben bei den Qualitätsprüfungen von Pflegediensten werden zudem auch Personen einbezogen, die allein Leistungen der häuslichen Krankenpflege erhalten.

Eine zentrale Rolle bei der Aufdeckung von Abrechnungsbetrug nehmen die Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen ein, die im Jahr 2003 bei Krankenkassen, Pflegekassen und Kassenärztlichen Vereinigungen eingerichtet wurden. Diese Stellen haben Sachverhalten nachzugehen, die auf Unregelmäßigkeiten oder auf rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln im Zusammenhang mit den Aufgaben der jeweiligen Pflegekasse oder des jeweiligen Verbandes hindeuten. Jede Person kann sich – auch anonym – an diese Stellen mit Hinweisen wenden. Diese Stellen haben den Hinweisen nachzugehen, wenn sie aufgrund der einzelnen Angaben oder der Gesamtumstände glaubhaft erscheinen. Gegebenenfalls haben sie die zuständige Staatsanwaltschaft zu informieren. Die verschiedenen Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen tauschen darüber hinaus regelmäßig Erfahrungen untereinander aus. An diesem Austausch sind auch berufsständische Kammern sowie die Staatsanwaltschaften beteiligt.