Angebote zur Unterstützung im Alltag, Entlastungsbetrag und Umwandlungsanspruch

Entlastungsbetrag

Wer hat Anspruch auf den Entlastungsbetrag?

Pflegebedürftige in häuslicher Pflege haben Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 Euro monatlich (also insgesamt bis zu 1.500 Euro im Jahr). Das gilt auch für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1. Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Leistungen zur Entlastung pflegender Angehöriger und vergleichbar Nahestehender in ihrer Eigenschaft als Pflegende sowie zur Förderung der Selbstständigkeit und Selbstbestimmtheit der Pflegebedürftigen bei der Gestaltung ihres Alltags. Soweit der monatliche Leistungsbetrag in einem Kalendermonat nicht (vollständig) ausgeschöpft worden ist, wird der verbliebene Betrag jeweils in die darauffolgenden Kalendermonate übertragen. Leistungsbeträge, die am Ende des Kalenderjahres noch nicht verbraucht worden sind, können noch bis zum Ende des darauffolgenden Kalenderhalbjahres übertragen werden.

Für welche Angebote kann der Entlastungsbetrag verwendet werden?

Der Entlastungsbetrag dient der Erstattung von Aufwendungen, die der oder dem Pflegebedürftigen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von

  • Leistungen der Tages­- oder Nachtpflege,

  • Leistungen der Kurzzeitpflege,

  • Leistungen der zugelassenen Pflegedienste (oder zugelassenen Betreuungsdienste) im Sinne des § 36 SGB XI (in den Pflegegraden 2 bis 5 jedoch nicht von Leistungen im Bereich der Selbstversorgung) oder von

  • Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag entstehen.

Bei den Leistungen der ambulanten Pflegedienste im Sinne des § 36 SGB XI, für die der Entlastungsbetrag eingesetzt werden kann, handelt es sich insbesondere um pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie um Hilfen bei der Haushaltsführung. Das Gleiche gilt für ambulante Betreuungsdienste. Ausschließlich Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 können den Entlastungsbetrag außerdem ebenfalls für Leistungen zugelassener Pflegedienste im Bereich der körperbezogenen Selbstversorgung einsetzen. Das sind bestimmte Unterstützungsleistungen aus dem Bereich der körperbezogenen Pflegemaßnahmen, zum Beispiel Hilfen beim Duschen oder Baden.

Bei den nach Landesrecht anerkannten Angeboten zur Unterstützung im Alltag kann es sich je nach Ausrichtung der anerkannten Angebote um Betreuungsangebote (zum Beispiel Tagesbetreuung, Einzelbetreuung), Angebote gezielt zur Entlastung von Pflegepersonen in ihrer Eigenschaft als Pflegende (zum Beispiel durch Pflegebegleiter) oder Angebote zur Entlastung im Alltag (zum Beispiel in Form von praktischen Hilfen) handeln.

Um die Kostenerstattung für die entstandenen Aufwendungen zu erhalten, müssen bei der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen, bei dem die oder der Pflegebedürftige versichert ist, jeweils Belege eingereicht werden. Aus den eingereichten Belegen und dem Antrag auf Erstattung der Kosten muss dabei jeweils hervorgehen, im Zusammenhang mit welchen der oben genannten Leistungen (Leistungen der Tages- oder Nachtpflege, Leistungen der Kurzzeitpflege, Leistungen ambulanter Pflege-/Betreuungsdienste oder / und Leistungen nach Landesrecht anerkannter Angebote zur Unterstützung im Alltag) den Pflegebedürftigen Eigenbelastungen entstanden sind und in welcher Höhe dafür angefallene Kosten aus dem Entlastungsbetrag erstattet werden sollen.

Soweit es sich um Leistungen der Tages- oder Nachtpflege oder der Kurzzeitpflege handelt, entspricht es der Praxis der Pflegekassen, dass auch im Zusammenhang mit diesen Leistungen angefallene Kostenanteile für Unterkunft und Verpflegung aus dem Entlastungsbetrag erstattet werden können.

Angebote zur Unterstützung im Alltag

Was sind Angebote zur Unterstützung im Alltag?

Angebote zur Unterstützung im Alltag tragen dazu bei, Pflegepersonen zu entlasten, und helfen Pflegebedürftigen, möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung zu bleiben, soziale Kontakte aufrechtzuerhalten und ihren Alltag weiterhin möglichst selbstständig bewältigen zu können. Angebote zur Unterstützung im Alltag sind:

  1. Angebote, in denen insbesondere ehrenamtliche Helferinnen und Helfer unter pflegefachlicher Anleitung die Betreuung von Pflegebedürftigen mit allgemeinem oder mit besonderem Betreuungsbedarf in Gruppen oder im häuslichen Bereich übernehmen (Betreuungsangebote),

  2. Angebote, die der gezielten Entlastung und beratenden Unterstützung von pflegenden Angehörigen und vergleichbar nahestehenden Pflegepersonen in ihrer Eigenschaft als Pflegende dienen (Angebote zur Entlastung von Pflegenden),

  3. Angebote, die dazu dienen, die Pflegebedürftigen bei der Bewältigung von allgemeinen oder pflegebedingten Anforderungen des Alltags oder im Haushalt, insbesondere bei der Haushaltsführung, oder bei der eigenverantwortlichen Organisation individuell benötigter Hilfeleistungen zu unterstützen (Angebote zur Entlastung im Alltag).

Die Angebote benötigen eine Anerkennung durch die zuständige Landesbehörde nach Maßgabe des jeweiligen Landesrechts. In Betracht kommen als Angebote zur Unterstützung im Alltag insbesondere Betreuungsgruppen für an Demenz erkrankte Menschen, Helferinnen- und Helferkreise zur stundenweisen Entlastung pflegender Angehöriger und vergleichbar nahestehender Pflegepersonen im häuslichen Bereich, die Tagesbetreuung in Kleingruppen oder Einzelbetreuung durch anerkannte Helferinnen oder Helfer, Agenturen zur Vermittlung von Betreuungs- und Entlastungsleistungen für Pflegebedürftige und pflegende Angehörige sowie vergleichbar nahestehende Pflegepersonen, Familienentlastende Dienste, Alltagsbegleiter, Pflegebegleiter und Serviceangebote für haushaltsnahe Dienstleistungen.

Die Angebote zur Unterstützung im Alltag beinhalten zum Beispiel

  • die Übernahme von Betreuung und allgemeiner Beaufsichtigung,

  • eine die vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten stärkende oder stabilisierende Alltagsbegleitung,

  • Unterstützungsleistungen für Angehörige und vergleichbar Nahestehende in ihrer Eigenschaft als Pflegende zur besseren Bewältigung des Pflegealltags,

  • die Erbringung von Dienstleistungen, organisatorische Hilfestellungen oder andere geeignete Maßnahmen.

Die nach Landesrecht anerkannten Angebote verfügen über ein Konzept, das Angaben zur Qualitätssicherung des Angebots sowie eine Übersicht über die Leistungen, die angeboten werden sollen, und die Höhe der den Pflegebedürftigen hierfür in Rechnung gestellten Kosten enthält. Das Konzept umfasst ferner Angaben zur zielgruppen- und tätigkeitsgerechten Qualifikation der Helfenden und zu dem Vorhandensein von Grund- und Notfallwissen im Umgang mit Pflegebedürftigen sowie dazu, wie eine angemessene Schulung und Fortbildung der Helfenden sowie eine kontinuierliche fachliche Begleitung und Unterstützung insbesondere von ehrenamtlich Helfenden in ihrer Arbeit gesichert werden. In der Regel sind die Angebote zur Unterstützung im Alltag ehrenamtlich geprägt.

Um eine Kostenerstattung für Leistungen von nach Landesrecht anerkannten Angeboten zur Unterstützung im Alltag zu erhalten, kann insbesondere der Entlastungsbetrag genutzt werden.

Ab dem Pflegegrad 2 kann eine Kostenerstattung für diese Leistungen – unabhängig vom Einsatz des Entlastungsbetrags – auch im Rahmen des Umwandlungsanspruchs erfolgen.

Umwandlungsanspruch

Können Teile des ambulanten Sachleistungsbetrags auch für Angebote zur Unterstützung im Alltag genutzt werden?

Ja, zur Inanspruchnahme der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag können auch bis zu 40 Prozent des jeweiligen Leistungsbetrags, der vorrangig für ambulante Pflegesachleistungen vorgesehen ist, eingesetzt werden, soweit dieser nicht für den Bezug ambulanter Sachleistungen verbraucht wird, die von ambulanten Pflege- oder Betreuungsdiensten erbracht werden.

Auf diese Weise kann der Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen monatlich zu einem gewissen Teil in einen Anspruch auf eine Kostenerstattung für Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag "umgewandelt" werden. Daher wird dieser Anspruch Umwandlungsanspruch genannt.

Um eine entsprechende Kostenerstattung zu erhalten, müssen bei der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen, bei dem die oder der Pflegebedürftige versichert ist, Belege eingereicht und ein Kostenerstattungsantrag gestellt werden, aus denen hervorgeht, welche Eigenbelastungen den Pflegebedürftigen durch die Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag für welche Monate entstanden sind und in welcher Höhe dafür angefallene Kosten im Wege des Umwandlungsanspruchs erstattet werden sollen. Eine vorherige Antragstellung, dass der Umwandlungsanspruch genutzt werden soll, ist nicht erforderlich. Das heißt: Die Pflegebedürftigen können die Angebote zur Unterstützung im Alltag auch erst einmal nutzen und den Kostenerstattungsantrag dann nachträglich stellen.

Im Rahmen der Kombinationsleistung wird der umgewandelte Betrag so behandelt, als hätte man in Höhe dieses Betrags (ebenfalls) ambulante Sachleistungen bezogen. Nutzt man einen Teil seines ambulanten Sachleistungsbetrags für Leistungen eines ambulanten Pflege- oder Betreuungsdienstes und einen anderen Teil des ambulanten Sachleistungsbetrags für den Umwandlungsanspruch, dann werden der Betrag der Sachleistung und der Umwandlungsbetrag zusammengerechnet. Ist damit der ambulante Pflegesachleistungsbetrag noch nicht vollständig verbraucht, kommt im Rahmen der Kombinationsleistung daneben auch noch ein anteiliges Pflegegeld in Betracht.

Bezieht man keine ambulanten Sachleistungen von Pflege- oder Betreuungsdiensten, sondern wandelt nur bis zu 40 Prozent des ambulanten Sachleistungsbetrags zugunsten der Angebote zur Unterstützung im Alltag um, erhält man daneben in jedem Fall noch ein anteiliges Pflegegeld.

Die Höhe des Betrags bezogener ambulanter Sachleistungen und des Umwandlungsbetrages beim Umwandlungsanspruch hat im Rahmen der Kombinationsleistung also Einfluss darauf, wieviel Pflegegeld man für diesen Monat noch beanspruchen kann. Hat man für den Monat, in dem man die Leistungen der Angebote zur Unterstützung im Alltag bezogen hat, bereits das volle oder ein anteiliges Pflegegeld ausgezahlt erhalten und beantragt danach die Erstattung von Kosten im Rahmen des Umwandlungsanspruchs, wird das insoweit zu viel gezahlte (anteilige) Pflegegeld mit dem Kostenerstattungsbetrag verrechnet. Das heißt: Man muss das zu viel ausgezahlte Pflegegeld dann nicht zurückzahlen, aber der Betrag der Kostenerstattung wird insoweit gekürzt.

Im Hinblick auf die regelmäßigen Beratungsbesuche in der eigenen Häuslichkeit bleibt es auch bei einer Nutzung des Umwandlungsanspruchs dabei: Pflegebedürftige, die (anteiliges) Pflegegeld, aber keine ambulanten Pflegesachleistungen von einem Pflegedienst beziehen, müssen je nach Pflegegrad halb- oder vierteljährlich einmal einen Beratungsbesuch abrufen.

Der Umwandlungsanspruch besteht neben dem Anspruch auf den Entlastungsbetrag. Die beiden Ansprüche können daher auch unabhängig voneinander genutzt werden.

Um den Überblick zu behalten, können Pflegebedürftige, wenn sie dies möchten, gemeinsam mit den Pflegeberaterinnen und -beratern der Pflegekassen auch einen sogenannten Versorgungsplan machen, in dem unter anderem ausgerechnet wird, welche Leistungsbeträge für welche Leistungsarten monatlich zur Verfügung stehen und welche Folgen die Kombination der verschiedenen Leistungen hat. Es lohnt sich also, die Pflegekasse hierauf anzusprechen.

Rechenbeispiel

Umwandlungsanspruch

Beispiel 1

Ein Pflegebedürftiger des Pflegegrades 3 bezieht von einem ambulanten Pflegedienst jeden Monat Sachleistungen in Höhe von 908,60 Euro, das sind 70 Prozent des in Pflegegrad 3 für ambulante Sachleistungen vorgesehenen monatlichen Leistungsbetrags von 1.298 Euro. Weitere ambulante Sachleistungen benötigt der Pflegebedürftige nicht. Er möchte jedoch ein nach Landesrecht anerkanntes Angebot zur Unterstützung im Alltag nutzen, das eine kontinuierliche Pflegebegleitung für pflegende Angehörige anbietet. Hierfür kann er seinen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 Euro monatlich ein­setzen. Um seiner Frau, die ihn jeden Tag pflegt und betreut, mehr Unterstützung durch die ehrenamtlichen Pflegebegleiterinnen und Pflegebegleiter zu geben, will er zusätzlich aber auch den nicht genutzten Teil des ambulanten Sachleistungsbetrags entsprechend umwidmen. So kann er im Rahmen des Umwandlungsanspruchs für die Pflegebegleitung eine zusätzliche Kostenerstattung in Höhe von 389,40 Euro pro Monat erhalten. Da er hierdurch den ambulanten Pflegesachleistungs­betrag insgesamt voll ausnutzt, bekommt er daneben kein anteiliges Pflegegeld mehr.

Beispiel 2

Eine Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 benötigt keine ambulanten Pflegesachleistungen durch einen Pflegedienst. Sie nimmt jedoch gerne das Tagesbetreuungsangebot einer Gruppe von ehrenamtlichen Helferinnen und Helfern in Anspruch, das als Angebot zur Unterstützung im Alltag nach dem geltenden Landesrecht anerkannt ist. Daher wandelt sie 40 Prozent des in Pflegegrad 2 vorrangig für ambulante Pflegesachleistungen vorgesehenen Leistungsbetrags von monatlich 689 Euro – also einen Betrag in Höhe von 275,60 Euro – im Rahmen des Umwandlungsanspruchs in einen Kostenerstattungsanspruch um, den sie für diese anerkannte Tagesbetreuung nutzt.

Der umgewandelte Betrag wird im Rahmen der Kombinationsleistung genauso behandelt, als hätte die Pflegebedürftige für diesen Betrag ambulante Pflegesachleistungen bezogen. Den ambulanten Sachleistungsbetrag in Pflegegrad 2 in Höhe von 689 Euro monatlich hat sie hier in Höhe von 275,60 Euro genutzt, also zu 40 Prozent. Damit verbleiben daneben noch 60 Prozent des Pflegegeldbetrags in Höhe von 316 Euro in Pflegegrad 2. Das sind 189,60 Euro anteiliges Pflegegeld.

Den halbjährlichen Beratungsbesuch, den sie als Pflegegeldempfängerin abrufen muss, muss die Pflegebedürftige auch bei der Nutzung des Umwandlungsanspruchs weiterhin abrufen, denn sie nutzt zwar den Leistungsbetrag, der für ambulante Pflegesachleistungen vorgesehen ist, tatsächlich kommt zu ihr aber kein ambulanter Pflegedienst, um ambulante Sachleistungen bei ihr zu Hause zu erbringen.

Beispiel 3

Eine Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 bezieht von einem ambulanten Pflegedienst jeden Monat Sachleistungen in Höhe von 806 Euro, das sind 50 Prozent des in Pflegegrad 4 für ambulante Sachleistungen vorgesehenen Leistungsbetrags von 1.612 Euro monatlich. Im Rahmen der Kombinationsleistung bekommt sie daneben regelmäßig noch ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von 50 Prozent des in Pflegegrad 4 vorgesehenen Pflegegeldbetrags von 728 Euro, also jeden Monat 364 Euro.

Ab Juli 2021 entschließt sich die Pflegebedürftige, neben dem Pflegedienst zusätzlich jeden Monat auch eine Einzelbetreuung zu Hause durch ein nach Landesrecht anerkanntes Angebot zur Unterstützung im Alltag in Anspruch zu nehmen. Hierfür möchte sie im Rahmen des Umwandlungsanspruchs 40 Prozent des insoweit noch nicht ausgenutzten ambulanten Sachleistungsbetrags nach § 36 SGB XI einsetzen. 40 Prozent des monatlichen Leistungsbetrags von 1.612 Euro sind 644,80 Euro.

Die Pflegebedürftige stellt die Kostenerstattungsanträge jedoch nicht direkt und hat die Nutzung des Umwandlungsanspruchs auch nicht vorab mit ihrer Pflegekasse besprochen, sondern reicht Anfang Oktober 2021 einen Kostenerstattungsantrag für die zurückliegenden Monate ab Juli bei ihrer Pflegekasse ein. Diesem fügt sie die entsprechenden Belege bei, aus denen sich ergibt, dass sie sowohl im Juli als auch im August und im September jeweils tatsächlich Leistungen des anerkannten Angebotes in Höhe von jeweils 644,80 Euro in Anspruch genommen hat.

Hierdurch hat die Pflegebedürftige ab Juli 2021 pro Monat ambulante Sachleistungen von 806 Euro sowie im Rahmen des Umwandlungsanspruchs Leistungen von 644,80 Euro bezogen. Das sind insgesamt 1.450,80 Euro monatlich und damit 90 Prozent des monatlichen ambulanten Sachleistungsbetrags von 1.612 Euro in Pflegegrad 4. Folglich verbleibt daneben noch Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von 10 Prozent des Pflegegeldbetrages in Pflegegrad 4 von 728 Euro, also jeden Monat 72,80 Euro.

Da die Pflegekasse von der Nutzung des Umwandlungsanspruchs nichts wusste, hatte sie für die Monate Juli bis September zunächst jeweils weiterhin 364 Euro anteiliges Pflegegeld an die Pflegebedürftige ausgezahlt. Das sind pro Monat 291,20 Euro mehr als die Pflegebedürftige nach Berücksichtigung des umgewandelten Betrages an sich noch als Pflegegeld hätte beanspruchen können. Die Pflegebedürftige muss die zu viel gezahlten Pflegegeldbeträge aber nicht zurückzahlen, sondern diese werden gleich mit der beantragten Kostenerstattung verrechnet. Die Pflegekasse zieht die jeweils zu viel gezahlten 291,20 Euro für die Monate Juli, August, September also von der beantragten Kostenerstattung von 644,80 Euro für die jeweiligen Monate ab und zahlt im Rahmen des Umwandlungsanspruchs für die Monate Juli, August und September im Ergebnis noch jeweils 353,60 Euro an die Pflegebedürftige aus.

Im Ergebnis stellt sich die Pflegebedürftige dabei nicht schlechter: Sie hat in den Monaten Juli, August und September Leistungen des anerkannten Angebotes von insgesamt 1.934,40 Euro bezogen, deren Erstattung sie im Rahmen des Umwandlungsanspruchs beantragt hat. Die Pflegekasse zahlt ihr als Kostenerstattung im Ergebnis für diese Monate insgesamt noch 1.060,80 Euro aus. Gleichzeitig hat sie der Pflegebedürftigen für die Monate Juli, August und September aber insgesamt auch 1.092,00 Euro an anteiligem Pflegegeld ausgezahlt, obwohl bei Berücksichtigung der Umwandlung nur noch Anspruch auf insgesamt 218,40 Euro bestand. Damit hat sie insgesamt 873,60 Euro anteiliges Pflegegeld zu viel gezahlt, die aber nicht zurückgefordert werden. 873,60 Euro und 1.060,80 Euro zusammen ergeben wiederum 1.934,40 Euro.