Bewertungsausschuss
Der Bewertungsausschuss legt die Rahmenbedingungen für die vertragsärztliche Vergütung fest.
Er ist, wie der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), eine Einrichtung der gemeinsamen Selbstverwaltung. Der Bewertungsausschuss ist paritätisch besetzt mit jeweils drei Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des GKV-Spitzenverbandes (GKV-SV). Seine Hauptaufgabe ist es, den einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) zu erstellen. Dieser umfasst den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander und stellt damit die Abrechnungsgrundlage für vertragsärztliche Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) dar. Der Bewertungsausschuss überprüft fortlaufend die Leistungsbeschreibungen im EBM anhand des Standes der medizinischen Wissenschaft und Technik. Nach der Verfahrensordnung des Bewertungsausschusses können externe Antragsteller Auskunft erhalten, ob die Aufnahme einer neuen Leistung in den EBM in eigener Zuständigkeit des Bewertungsausschusses beraten werden kann oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die zunächst einer Bewertung durch den G-BA bedarf.
Darüber hinaus passt der Bewertungsausschuss auch den bundesweit geltenden Orientierungswert an, als Grundlage für die Vereinbarung regionaler Gebührenordnungen mit Euro-Preisen. In den Aufgabenbereich des Bewertungsausschusses fällt es zudem, Empfehlungen und Vorgaben insbesondere zur regionalen Vereinbarung über die Anpassung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen aufgrund von Veränderungen der Morbiditätsstruktur der Versicherten zu beschließen.
Erweiterter Bewertungsausschuss
Kommt im Bewertungsausschuss eine Einigung über den EBM ganz oder teilweise nicht zu Stande, kann auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern der erweiterte Bewertungsausschuss angerufen werden. Der erweiterte Bewertungsausschuss setzt sich aus den Mitgliedern des Bewertungsausschusses erweitert um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder zusammen. Die Benennung des unparteiischen Vorsitzenden erfolgt gemeinsam durch die Träger des Bewertungsausschusses, KBV und GKV-SV. Von den weiteren unparteiischen Mitgliedern wird eines von der KBV und eines vom GKV-SV bestimmt. Unparteiische sind der Vorsitzende und die weiteren zwei Mitglieder des erweiterten Bewertungsausschusses, weil sie keiner der Trägerorganisationen des Bewertungsausschusses angehören dürfen. Die Festsetzung einer Vereinbarung durch den erweiterten Bewertungsausschuss erfolgt mit der Mehrheit seiner Mitglieder. Die Vereinbarungen haben die gleiche Wirkung wie die Beschlüsse des Bewertungsausschusses.
Ergänzter Bewertungsausschuss
Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz wurde die ambulante spezialfachärztliche Versorgung in § 116b Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) eingeführt. Ziel der Regelungen ist die Bildung eines sektorenverbindenden Versorgungsbereichs, der die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten umfasst, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern. Der Gesetzgeber hat vorgesehen, dass die Vergütung der ambulanten spezialfachärztlichen Leistungen auf Grundlage des EBM erfolgt.
Für die hierfür notwendigen Anpassungen des EBM wird deshalb der Bewertungsausschuss um drei ebenfalls stimmberechtigte Mitglieder der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) ergänzt (sog. ergänzter Bewertungsausschuss). Auch der ergänzte Bewertungsausschuss kann um zwei Unparteiische (Vorsitzender und ein weiteres Mitglied) erweitert werden, falls dort zuvor ein übereinstimmender Beschluss aller Mitglieder ganz oder teilweise nicht zustande kommt. Im sogenannten ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss sind nur jeweils zwei Vertreter der KBV, des GKV-SV und der DKG sowie die beiden unparteiischen Mitglieder stimmberechtigt. Ein Beschluss kann dann, wie auch im erweiterten Bewertungsausschuss, bereits mit einer einfachen Mehrheit gefasst werden.
Im Übrigen gelten im Wesentlichen die gleichen Regelungen wie für den Bewertungsausschuss und den erweiterten Bewertungsausschuss. Auch über die Vergütungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung hinaus fallen in den Aufgabenbereich des ergänzten (erweiterten) Bewertungsausschusses weitere Anpassungen des EBM, die sowohl die vertragsärztliche Versorgung als auch den Krankenhaussektor betreffen (zum Beispiel die Versorgung im Notfall und Notdienst oder in bestimmten Fällen zur speziellen sektorengleichen Vergütung nach § 115f SGB V).