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Bewertungsausschuss

Bewertungsausschuss

Der Bewertungsausschuss legt die Rahmenbedingungen für die vertragsärztliche Vergütung fest. Er ist, wie der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), eine Einrichtung der gemeinsamen Selbstverwaltung. Der Bewertungsausschuss ist paritätisch besetzt mit jeweils drei Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des GKV-Spitzenverbandes (GKV-SV). Seine Hauptaufgabe ist es, den einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) zu erstellen. Dieser stellt die Abrechnungsgrundlage für vertragsärztliche Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) dar. Darüber hinaus passt der Bewertungsausschuss auch den bundesweit geltenden Orientierungswert an, als Grundlage für die Vereinbarung regionaler Gebührenordnungen mit Euro-Preisen.

In den Aufgabenbereich des Bewertungsausschusses fällt es zudem, Empfehlungen und Vorgaben insbesondere zur regionalen Vereinbarung über die Anpassung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen aufgrund von Veränderungen der Morbiditätsstruktur der Versicherten zu beschließen.

Erweiterter Bewertungsausschuss

Kommt im Bewertungsausschuss eine Einigung über den EBM ganz oder teilweise nicht zu Stande, kann der erweiterte Bewertungsausschuss auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern angerufen werden. Der erweiterte Bewertungsausschuss setzt sich aus den Mitgliedern des Bewertungsausschusses erweitert um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder zusammen. Die Benennung des unparteiischen Vorsitzenden erfolgt gemeinsam durch die Träger des Bewertungsausschusses, KBV und GKV-SV. Von den weiteren unparteiischen Mitgliedern wird eines von der KBV und eines vom GKV-SV bestimmt. Unparteiische sind der Vorsitzende und die weiteren zwei Mitglieder des erweiterten Bewertungsausschusses, weil sie keiner der Trägerorganisationen des Bewertungsausschusses angehören dürfen. Die Festsetzung einer Vereinbarung durch den erweiterten Bewertungsausschuss erfolgt mit der Mehrheit seiner Mitglieder. Die Vereinbarungen haben die gleiche Wirkung wie die Beschlüsse des Bewertungsausschusses.

Ergänzter Bewertungsausschuss

Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz wurde die ambulante spezialfachärztliche Versorgung in § 116b Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) eingeführt. Ziel der Regelungen ist die Bildung eines sektorenverbindenden Versorgungsbereichs, der die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten umfasst, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern. Für niedergelassene Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren und Krankenhäuser gelten im Bereich der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung gleiche Qualifikationsanforderungen, einheitliche Bedingungen und eine einheitliche Vergütung. Übergangsweise hat der Gesetzgeber vorgesehen, dass die Vergütung der ambulanten spezialfachärztlichen Leistungen auf Grundlage des EBM erfolgt. Auch mit dem Ziel einer angemessenen Bewertung der ambulanten spezialfachärztlichen Leistungen wurde die gemeinsame Selbstverwaltung beauftragt, den EBM anzupassen. Für diese Anpassung des EBM wurde deshalb der Bewertungsausschuss und ggf. der erweiterte Bewertungsausschuss um jeweils drei Mitglieder der Deutschen Krankenhausgesellschaft und des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen ergänzt (sog. ergänzter (erweiterter) Bewertungsausschuss). Hierdurch wird auch bei den Entscheidungen des ergänzten Bewertungsausschusses das Stimmengleichgewicht zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen gewahrt. Im Übrigen gelten im Wesentlichen die gleichen Regelungen wie für den Bewertungsausschuss und den erweiterten Bewertungsausschuss.

Mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) erhielt der ergänzte Bewertungsausschuss, neben den Aufgaben zur Vergütung der Leistungen der spezialfachärztlichen Versorgung und der Leistungen und Kosten im Rahmen der Einholung der Zweitmeinung, zudem die Aufgabe, die Regelungen für die Versorgung im Notfall und im Notdienst im EBM, nach dem Schweregrad der Fälle zu differenzieren.