Zahnärztliche Behandlung

Die zahnmedizinische Behandlung umfasst die Tätigkeit der Zahnärztin oder des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist.

Wie bei der gesamten ärztlichen Versorgung gilt auch hier: Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Behandlungskosten nur, wenn Sie als Versicherte oder Versicherter eine Zahnärztin oder einen Zahnarzt in Anspruch nehmen, die oder der zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen ist.

Zahnärztliche Leistungen

Jährliche Kontroll-/Bonusuntersuchung

Hier belohnt Ihre Krankenkasse Sie für regelmäßiges vorsorgliches Verhalten, indem sie Ihnen einen höheren Festzuschuss beim Zahnersatz gewährt, den sogenannten Bonus. Dafür müssen Sie ein Bonusheft führen, in dem die Kontroll-/Vorsorgeuntersuchungen dokumentiert werden.

Kinder und Jugendliche ab einem Alter von sechs Monaten bis einschließlich 17 Jahre erhalten unter anderem eine Aufklärung über eine zahngesunde Ernährung und Mundhygiene, Fissuren- und Grübchenversiegelungen der bleibenden großen Backenzähne und gegebenenfalls Fluoridierungen der Zähne.

Zahngesundheit von Pflegedürftigen und Menschen mit Behinderungen

Pflegebedürftige und Menschen mit Behinderungen haben Anspruch auf zusätzliche Leistungen zahnmedizinischer Prävention. Diese erfassen insbesondere die Erhebung des Mundgesundheitsstatus, die Aufklärung über die Bedeutung der Mundhygiene und über Maßnahmen zu deren Erhaltung und die Erstellung eines individuellen Mundgesundheitsplans. Pflege- und Unterstützungspersonen sollen in die Beratung und die Erstellung des Mundgesundheitsplans mit einbezogen werden.

Zahnärztliche Behandlung

Diese umfasst alle Tätigkeiten der Zahnärztin beziehungsweise des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig sind. Hier handelt es sich im Wesentlichen um die Entfernung harter Zahnbeläge („Zahnsteinentfernung“), Zahnfüllungen, Wurzelkanalbehandlungen, kieferchirurgische und parodontologische Leistungen und Erkrankungen der Mundschleimhaut. Diese Leistungen sind grundsätzlich für Sie zuzahlungsfrei. Ausnahmen bestehen für Leistungen, die über die vertragszahnärztliche Versorgung hinausgehen und von Versicherten im Rahmen der sogenannten Mehrkostenregelung frei gewählt werden (zum Beispiel Inlays). Hierfür muss Ihre Zahnärztin oder Ihr Zahnarzt vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Vereinbarung mit Ihnen treffen.

Kieferorthopädische Behandlungen

Die Korrektur von Kiefer- oder Zahnfehlstellungen zum Beispiel mit Zahnspangen wird bei medizinisch begründeten Indikationen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres übernommen.

Kosten für Zahnersatz

Zahnersatz beinhaltet festsitzenden Zahnersatz (Kronen, Teilkronen und Brücken), herausnehmbaren Zahnersatz (Teil-, Totalprothesen und Interimsprothesen) sowie kombinierten Zahnersatz (Kombination aus festsitzendem und herausnehmbarem Zahnersatz).

Welche Leistungen erstattet die Krankenkasse?

Bei medizinisch notwendigem Zahnersatz leistet die gesetzliche Krankenkasse einen sogenannten befundbezogenen Festzuschuss. Dessen Höhe orientiert sich am zahnärztlichen Befund und an der hierfür üblichen Versorgung – der sogenannten Regelversorgung. Prothetische Regelversorgungen sind dabei die Versorgungen, die in der Mehrzahl der Fälle bei dem entsprechenden Befund zur Behandlung geeignet sind. Durch die befundbezogenen Festzuschüsse wird sichergestellt, dass sich die Versicherten für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform mit Zahnersatz entscheiden können, ohne den Anspruch auf den Festzuschuss zu verlieren. Die über den Festzuschuss hinausgehenden Kosten müssen Versicherte selbst zuzahlen, auch für zusätzliche ästhetische oder kosmetische Leistungen kommen sie selbst auf.

Der befundbezogene Festzuschuss umfasst 60 Prozent des für die jeweilige Regelversorgung festgesetzten Betrages. Sofern Versicherte mit ihrem Bonusheft nachweisen können, dass sie in jedem der fünf Jahre vor Beginn der Behandlung die zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung in Anspruch genommen haben, erhöht sich der Festzuschuss auf 70 Prozent und nach zehn Jahren ununterbrochener Inanspruchnahme auf 75 Prozent der Kosten der Regelversorgung. Zahnärztinnen und -ärzte sind verpflichtet, ihren Patientinnen und Patienten vor Beginn der Behandlung einen Heil- und Kostenplan zur Verfügung zu stellen. Diese reichen den Plan dann bei ihrer Krankenkasse zur Prüfung und Genehmigung ein.

Härtefallregelung für Zahnersatz

Auch die Härtefallregelungen für Zahnersatz gelten auf Basis der Festzuschussregelung. Liegt das Einkommen der Versicherten unter einer bestimmten Einkommensgrenze, erhalten sie die medizinisch notwendigen Leistungen für die Regelversorgung ohne eigene Zuzahlungen. 2022 liegt diese monatliche Bruttoeinkommensgrenze für Alleinstehende bei 1.316 Euro. Für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen erhöht sich die Einkommensgrenze um 493 Euro, für jeden weiteren um 329 Euro. Bei Personen, die Sozialhilfe, ALG II oder Ausbildungsförderung nach dem BAföG oder dem SGB III beziehen, wird unterstellt, dass sie unzumutbar belastet sind. Bei ihnen erfolgt keine Einkommensprüfung. Das gilt auch für die Bewohnerinnen und Bewohner von Heimen, wenn die Unterbringungskosten ganz oder teilweise von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge aufgebracht werden. Für alle anderen gilt eine gleitende Härtefallregelung: Durch diese wird ermöglicht, dass Versicherte, deren Einkommen die für die vollständige Zuzahlungsbefreiung maßgebende Einkommensgrenze übersteigt, ebenfalls Anspruch auf einen weiteren Betrag haben. Für die Höhe dieses weiteren Betrages gilt die Regel, dass jede beziehungsweise jeder Versicherte höchstens eine Zuzahlung bis zum Dreifachen des Betrages selbst leisten muss, um den sein Einkommen vom geringen Einkommen (für Alleinstehende 2022: 1.316 Euro) abweicht. Der von der Krankenkasse zu übernehmende Betrag darf auch hier insgesamt nicht über die tatsächlich entstandenen Kosten hinausgehen.

Beispiel

Ein alleinstehendes Mitglied hat ein Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt in Höhe von 1.344 Euro. Damit liegt er 28 Euro über 1.316 Euro, der für ihn maßgebenden Einnahmegrenze. 28 Euro multipliziert mit 3 ergeben 84 Euro.

Die Eigenbeteiligung für Zahnersatz beträgt mithin höchstens 84 Euro.

Stand: 08. Juni 2022
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