Zahnärztliche Behandlung

Wie bei der gesamten ärztlichen Versorgung gilt auch bei der zahnärztlichen Behandlung: Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Behandlungskosten nur, wenn Sie als Versicherter eine Zahnärztin oder einen Zahnarzt in Anspruch nehmen, die oder der eine Kassenzulassung hat.

Zahnärztliche Leistungen

Wie bei der gesamten ärztlichen Versorgung gilt auch hier: Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Behandlungskosten nur, wenn Sie als Versicherter eine Zahnärztin oder einen Zahnarzt in Anspruch nehmen, die oder der eine Kassenzulassung hat.

Jährliche Kontroll-/Bonusuntersuchung

Hier belohnt die gesetzliche Krankenkasse Versicherte für regelmäßiges vorsorgliches Verhalten, indem sie einen höheren Festzuschuss beim Zahnersatz gewährt, den sogenannten Bonus. Dafür müssen die Versicherten die danach benannten Bonushefte führen, in denen die Kontroll-/Vorsorgeuntersuchungen dokumentiert werden.

Individualprophylaxe

Für Kinder und Jugendliche gibt es zur Vorbeugung vom 6. Lebensmonat bis zum vollendeten 18. Lebensjahr Aufklärung über eine zahngesunde Ernährung und Mundhygiene, Fissurenversiegelungen der bleibenden großen Backenzähne, Fluoridierungen der Zähne und Aufklärungen über eine zahngesunde Ernährung und Mundhygiene.

Zahngesundheit von Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen

Pflegebedürftige und Menschen mit Behinderungen, denen ein Zahnarztbesuch selbst nicht (mehr) möglich ist, können eine sogenannte aufsuchende zahnmedizinische Versorgung zu Hause oder im Pflegeheim in Anspruch nehmen. Darüber hinaus haben sie einen Anspruch auf zusätzliche Leistungen zahnmedizinischer Prävention. Diese erfassen insbesondere die Erhebung des Mundgesundheitsstatus, die Aufklärung über die Bedeutung der Mundhygiene und über Maßnahmen zu deren Erhaltung, die Erstellung eines Plans zur individuellen Mund-und Prothesenpflege sowie die zusätzliche Entfernung harter Zahnbeläge. Pflege-und Unterstützungspersonen der Versicherten sollen in die Beratung und die Erstellung des Pflegeplans mit einbezogen werden.

Zahnärztliche Behandlung

Diese umfasst die Tätigkeiten der Zahnäztin beziehungsweise des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund-und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig sind. Hier handelt es sich im Wesentlichen um Maßnahmen wie die Entfernung harter Zahnbeläge ("Zahnsteinentfernung"), Zahnfüllungen, Wurzelkanalbehandlungen, kieferchirurgische und parodontologische Leistungen. Diese Leistungen sind grundsätzlich zuzahlungsfrei, da sie von den Krankenkassen als Sachleistung übernommen werden. Ausnahmen bestehen für Leistungen, die über die vertragszahnärztliche Versorgung hinausgehen und von Versicherten im Rahmen der sogenannten Mehrkostenregelung frei gewählt werden (zum Beispiel Inlays). Hierfür ist vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Vereinbarung zwischen den Versicherten und der Zahnärztin oder dem Zahnarzt zu treffen.

Kieferorthopädische Behandlungen

Die Korrektur von Kiefer- oder Zahnfehlstellungen zum Beispiel mit Zahnspangen wird bei medizinisch begründeten Indikationen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres übernommen.

Behandlung mit Zahnersatz

Zahnersatz beinhaltet festsitzenden Zahnersatz (Kronen, Teilkronen und Brücken), herausnehmbaren Zahnersatz (Teil-, Totalprothesen und Interimsprothesen) sowie kombinierten Zahnersatz (Kombination aus festsitzendem und herausnehmbarem Zahnersatz). Die Behandlung mit Zahnersatz umfasst die Versorgung mit Kronen, Brücken, Prothesen und implantatgestütztem Zahnersatz. Bei medizinisch notwendigem Zahnersatz übernimmt die gesetzliche Krankenkasse einen befundbezogenen Festzuschuss. Dieser orientiert sich am zahnärztlichen Befund und an der hierfür üblichen Versorgung – der sogenannten Regelversorgung. Prothetische Regelversorgungen sind dabei die Versorgungen, die in der Mehrzahl der Fälle bei dem entsprechenden Befund zur Behandlung geeignet sind. Durch die befundbezogenen Festzuschüsse wird sichergestellt, dass sich die Versicherten für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform mit Zahnersatz entscheiden können, ohne den Anspruch auf den Festzuschuss zu verlieren. Dies gilt beispielsweise für die Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz (Suprakonstruktionen). Die über den Festzuschuss hinausgehenden Kosten müssen Versicherte selbst zuzahlen, auch für zusätzliche ästhetische oder kosmetische Leistungen kommen sie selbst auf.

Leistungen der Krankenkasse

Der befundbezogene Festzuschuss umfasst 50 Prozent des für die jeweilige Regelversorgung festgesetzten Betrages. Sofern Versicherte mit ihrem Bonusheft nachweisen können, dass sie in jedem der fünf Jahre vor Beginn der Behandlung die zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung in Anspruch genommen haben, erhöht sich der Festzuschuss auf 60 Prozent und nach zehn Jahren ununterbrochener Inanspruchnahme auf 65 Prozent der Kosten der Regelversorgung. Zum 1. Oktober 2020 erhöhen sich diese Beiträge auf 70 Prozent und 75 Prozent. Versicherte können sich für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform mit Zahnersatz entscheiden, ohne den Anspruch auf den Kassenzuschuss zu verlieren. Informationen dazu gibt jede Krankenkasse.

Zahnärztinnen und -ärzte sind verpflichtet, ihren Patientinnen und Patienten vor Beginn der Behandlung einen Heil- und Kostenplan zur Verfügung zu stellen. Diese reichen den Plan dann bei ihrer Krankenkasse zur Prüfung und Genehmigung ein.

Härtefallregelungen

Auch die Härtefallregelungen für Zahnersatz gelten auf Basis der Festzuschussregelung. Liegt das Einkommen Versicherter unter einer bestimmten Einkommensgrenze (monatliche Bruttoeinkommensgrenze für Alleinstehende 2020: 1.274 Euro, für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen erhöht sich die Einkommensgrenze um 467,25 Euro und für jeden weiteren um 318,50 Euro), erhalten sie die medizinisch notwendigen Leistungen für die Regelversorgung ohne eigene Zuzahlungen.

Bei Personen, die Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II oder Ausbildungsförderung nach dem BAföG oder dem SGB III beziehen, wird unterstellt, dass sie unzumutbar belastet sind. Bei ihnen erfolgt keine Einkommensprüfung. Das gilt auch für die Bewohnerinnen und Bewohner von Heimen, wenn die Unterbringungskosten ganz oder teilweise von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge aufgebracht werden. Für alle anderen gilt eine gleitende Härtefallregelung: Durch diese wird ermöglicht, dass Versicherte, deren Einkommen die für die vollständige Zuzahlungsbefreiung maßgebende Einkommensgrenze übersteigt, ebenfalls Anspruch auf einen weiteren Betrag haben. Dieser über den Festzuschuss hinausgehende weitere Betrag kann bis zur Grenze des doppelten Festzuschusses reichen. Die Höhe des weiteren Betrages hängt von der Höhe des Einkommens im Einzelfall ab. Es gilt die Regel, dass jeder Versicherte höchstens bis zum Dreifachen des Betrages selbst leisten muss, um den sein Einkommen vom geringen Einkommen (für Alleinstehende 2020: 1.274 Euro) abweicht. Der von der Krankenkasse zu übernehmende Betrag darf auch hier insgesamt nicht über die tatsächlich entstandenen Kosten hinausgehen. Krankenkassen bieten ihren Versicherten Zusatzversicherungen für Zahnersatz an – dabei unterscheidet sich das Leistungsspektrum erheblich.

Beispiel

Ein alleinstehender Versicherter hat ein Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt in Höhe von 1.302 Euro. Damit liegt er 28 Euro über 1.274 Euro, der für ihn maßgebenden Einnahmegrenze. 28 Euro multipliziert mit 3 ergeben 84 Euro. Die Eigenbeteiligung beträgt mithin höchstens 84 Euro.