Zuzahlung

Die folgenden Zuzahlungsregeln gelten neben der Versorgung mit Arzneimitteln, Heil- und Hilfsmitteln für nahezu alle Leistungen der GKV. Hierunter fallen Krankenhausaufenthalte, Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen, häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe und Fahrkosten.

Wie hoch sind die Zuzahlungen?

Grundsätzlich leisten Mitglieder Zuzahlungen in Höhe von zehn Prozent des Abgabepreises, mindestens jedoch fünf Euro und höchstens zehn Euro. Es sind jedoch nicht mehr als die jeweiligen Kosten des Mittels zu entrichten.

Bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung zehn Prozent der Kosten sowie zehn Euro je Verordnung.

Um das Engagement der Versicherten für ihre eigene Gesundheit zu stärken und die besondere Stellung der Familie zu unterstützen, fallen keine Zuzahlungen an bei:

  • Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Ausnahme der Fahrkosten
  • Untersuchungen zur Vorsorge und Früherkennung, die von der GKV getragen werden
  • empfohlenen Schutzimpfungen
  • Harn- und Blutteststreifen.

Belastungsgrenzen für die Zuzahlung

Grundsätzlich werden alle Zuzahlungen im Bereich der GKV für das Erreichen der Belastungsgrenze berücksichtigt. Daher sollten immer alle Zuzahlungsbelege gesammelt werden. Die Belastungsgrenze errechnet sich aus den Bruttoeinnahmen aller Familienangehörigen. Andere Angehörige als die Kinder oder Partnerinnen oder Partner können nach Einzelfallprüfung durch die Krankenkasse bei der Berechnung einbezogen werden, wenn sie ihren gesamten Lebensunterhalt mit der Familie bestreiten.

Es gilt:

  • Die Versicherten müssen in einem Kalenderjahr nicht mehr als zwei Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt als Zuzahlung leisten.
  • Für Versicherte, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, oder beispielsweise chronisch kranke Patientinnen und Patienten, die an einem strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen, gilt eine Grenze von einem Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.
  • Bei Bezieherinnen und Beziehern von Sozialhilfe gilt der Regelsatz des Haushaltsvorstands als Berechnungsgrundlage für die Ermittlung der Belastungsgrenze für die gesamte Bedarfsgemeinschaft. Die unten angegebenen Freibeträge können daher nicht zusätzlich geltend gemacht werden.
  • Die Belastungsgrenzen gelten auch für Bewohnerinnen und Bewohner von Alten- und Pflegeheimen.

Was gehört zu den Bruttoeinnahmen?

Unter Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt fallen alle Einnahmen, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts bestimmt sind und gegenwärtig zur Verfügung stehen: Das kann Arbeitseinkommen oder Rente sein, aber auch Miet- und Pachteinnahmen, Abfindungen oder Betriebsrenten.

Besondere Zuzahlungsregelungen für Familien?

Für Familien gelten Freibeträge, die von den jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt abgezogen werden können. Die Höhe des Freibetrags richtet sich nach der sogenannten Bezugsgröße, dem Durchschnittswert der Jahreseinnahmen aller Versicherten (für das Jahr 2022 liegt dieser Wert bei 39.480 Euro). Im Jahr 2022 gilt ein Freibetrag in Höhe von 5.922 Euro. Für jedes minderjährige oder familienversicherte Kind des Mitglieds und der Lebenspartnerin oder des Lebenspartners wird ein Freibetrag von derzeit 8.388 Euro (Stand 2022) berücksichtigt.

Alle Zuzahlungen, die Mitglieder und in der GKV versicherte Angehörige und Lebenspartnerinnen und Lebenspartner leisten, werden zusammen berücksichtigt. So lassen sich Zuzahlungs- und Einnahmenhöhe errechnen und in ein Verhältnis zueinander setzen. Sobald Mitglieder die Belastungsgrenze erreicht haben, sind sie und ihre mitversicherten Familienmitglieder für den Rest des Kalenderjahres von allen weiteren Zuzahlungen befreit.

Was passiert bei Erreichen der Belastungsgrenze?

Krankenkassen benachrichtigen ihre Versicherten nicht automatisch, sobald diese ihre Belastungsgrenze erreicht haben. Deshalb sollten Versicherte ihre Zuzahlungen selbst im Auge behalten und die Quittungen sammeln. Zum Beispiel gibt es in Apotheken Unterlagen, Computerausdrucke oder auch Hefte, in denen die Zuzahlungen quittiert werden können.

Sobald Versicherte die Belastungsgrenze innerhalb eines Kalenderjahres erreichen, können sie bei ihrer Krankenkasse eine Befreiung beantragen. Erst dann bekommen sie gegebenenfalls einen Bescheid darüber erteilt, dass sie für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr leisten müssen.

Sozialhilfeempfängerinnen und -empfänger, die bereits innerhalb kurzer Zeit relativ hohe Zuzahlungen leisten müssen, können mit den Sozialhilfeträgern darlehensweise eine Übernahme der Zuzahlungen vereinbaren. Dadurch können sie ihre Belastung über mehrere Monate verteilen. Voraussetzung ist, dass sich zuvor auch die Krankenkassen mit den Sozialhilfeträgern auf ein solches Verfahren verständigen.

Nicht vergessen!

  • Zuzahlungsbelege sammeln.
  • Bruttoeinnahmen berechnen.
  • Freibeträge abziehen.
  • Erreichen der Belastungsgrenze kontrol­lieren (zwei Prozent beziehungsweise ein Prozent bei schwerwiegend chronisch Kranken).
  • Zuzahlungsbefreiung bei der Kranken­kasse beantragen.

Überall, wo Sie Zuzahlungen leisten, ist man verpflichtet, Ihnen Zuzahlungsbelege auszustellen. Aus diesen Belegen muss hervorgehen:

  • der Vor- und Zuname der beziehungsweise des Versicherten
  • die Art der Leistung (zum Beispiel Arz­neimittel/Heilmittel)
  • der Zuzahlungsbetrag
  • das Datum der Abgabe
  • die abgebenden Stellen

Zuzahlungen bei schwerwiegend chronisch Kranken

Hier liegt die Zuzahlungs-Belastungsgrenze bei einem Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer mindestens ein Jahr lang einen Arztbesuch pro Quartal wegen derselben Krankheit nachweisen kann und zusätzlich eines der folgenden drei Kriterien erfüllt:

  1. Es liegt eine Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 3, 4 oder 5 nach dem zweiten Kapitel Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) vor.
  2. Es liegt ein Grad der Behinderung oder eine Erwerbsminderung von mindestens 60 Prozent vor.
  3.  Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie oder die Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) notwendig, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die von der Krankheit verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.

Für chronisch kranke Patientinnen und Patienten, die an einem strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen, gilt ebenfalls die Ein-Prozent-Belastungsgrenze.

Erreichen die Zuzahlungen aller Familienmitglieder zusammengenommen diese Belastungsgrenze, sind alle im Haushalt lebenden Familienmitglieder für weitere medizinische Leistungen zuzahlungsbefreit. Wie die Umsetzung im Einzelfall erfolgt, darüber informiert jede Krankenkasse.

Stand: 23. September 2022
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