Querschnittsthema - risiko-adaptierte Krebsfrüherkennung

Hintergrund

Angesichts des steigenden Wissens über die genetischen Grundlagen von Krebserkrankungen und der technologischen Entwicklungen zur Bestimmung des menschlichen Erbgutes eröffnen sich neue Möglichkeiten für ein genetisches Screening. Es war daher wichtig, das vielschichtige Thema der "risiko-adaptierten Krebsfrüherkennung" (KFE), das im internationalen Raum eine wachsende Beachtung findet, auch im Nationalen Krebsplan (NKP) aufzugreifen und unter definitorischen, bevölkerungsmedizinischen, forschungsmethodischen, rechtlichen, sozialen und ethischen Gesichtspunkten zu beleuchten.

Die zum Thema der risiko-adaptierten Krebsfrüherkennung ab Ende 2008 im Nationalen Krebsplan eingesetzte Experten-Arbeitsgruppe hat seinerzeit Folgendes festgestellt:
Die national und international etablierten Krebsfrüherkennungsuntersuchungen richten sich bisher an breite Bevölkerungsgruppen und berücksichtigen bis auf das Alter und das Geschlecht keine weiteren Risikofaktoren. Insoweit wird bislang davon ausgegangen, dass alle Personen in der Zielbevölkerung ein durchschnittliches und einheitliches Risikoprofil aufweisen. Eine weitere Risiko-Stratifizierung, z.B. durch die Erhebung anamnestischer Angaben oder von Laborbefunden, findet nicht statt. Diese übliche Art der Krebsfrüherkennung wird als "allgemeine KFE" bezeichnet. Für Personen mit einem deutlich erhöhten Erkrankungsrisiko, insbesondere aufgrund einer erblichen Vorbelastung für bestimmte Tumorerkrankungen, ist die allgemeine KFE teilweise nicht ausreichend bzw. setzt, bezogen auf das Lebensalter, zu spät ein.

Bei der Durchführung einer "risiko-adaptierten KFE" werden der eigentlichen Früherkennungsuntersuchung "Filterungsprozesse" vorgeschaltet, um eine Gruppe von "Hochrisikopersonen" zu identifizieren. Diese Risiko-Stratifizierung erfolgt im einfachsten Fall durch einen Fragebogen (z.B. Familienanamnese), es können aber auch weitergehende, v.a. genetische Untersuchungen zum Einsatz kommen. Der so identifizierten kleineren Risikogruppe könnte dann eine intensivierte KFE angeboten werden (z. B. in Form von vorgezogenen Altersgrenzen, engmaschigeren Untersuchungsintervallen und/oder sensitiveren Tests).

Eine systematische risiko-adaptierte KFE ist bisher – bis auf wenige Ausnahmen in Form von Projekt-basierten Netzwerken zum familiären Brust- und Eierstockkrebs und zum familiären Darmkrebs bzw. entsprechenden vertraglichen Vereinbarungen zwischen Netzwerkpartnern und einzelnen Krankenkassen – nicht Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung.
Grundsätzlich weist die risiko-adaptierte KFE ähnliche Vor- und Nachteile bzw. Chancen und Risiken auf, wie sie von der bisher üblichen, allgemeinen KFU bekannt sind (einerseits Senkung der Morbidität und Mortalität der entsprechenden Krebserkrankung, schonendere Therapie etc.; andererseits v.a. falsch-positive und falsch-negative Diagnosen, Überdiagnose, Übertherapie). Darüber hinaus beinhaltet die risiko-adaptierte im Vergleich zur allgemeinen KFE weitere Vor- und Nachteile.

Zu den Vorteilen gehört z.B., dass durch eine Konzentration auf vergleichsweise kleine Gruppen mit einem hohen Risiko die Effizienz bzw. das Nutzen-Risiko-Verhältnis der Früherkennung verbessert werden kann (durch Erhöhung des Anteils richtig positiver Testergebnisse bzw. Senkung der falsch-positiven Ergebnisse). Auch können empfindlichere Tests angewandt werden, deren Einsatz in der Normalrisikogruppe aufgrund der hohen Zahl der zu erwartenden falsch-positiven Befunde nicht vertretbar wäre. Zudem könnte durch eine Risiko-Stratifizierung die Teilnahmebereitschaft an der Krebsfrüherkennung verbessert werden.

Nachteile liegen z.B. in einer möglichen falschen Zuordnung einer Person zu einer Hochrisiko-Gruppe bzw. zur "normalen" Gruppe. In diesem Zusammenhang wäre fachlich-wissenschaftlich insbesondere zu klären, ab welchen Grenz- oder Schwellenwerten eine Zuordnung zu einer Risikogruppe erfolgen sollte und wie mit verhaltens- bzw. lebensstilbedingten Risikofaktoren (z.B. Bewegungsmangel, Rauchen, Adipositas) und umweltbedingten Belastungen umzugehen ist. Ferner ist zu diskutieren, wie mit möglichen gesellschaftlichen und sozialrechtlichen Nachteilen für Risikopersonen (z.B. im Arbeitsleben oder beim Abschluss von Versicherungen) umzugehen ist.

Empfehlungen und Maßnahmen

Vor dem Hintergrund der noch offenen Fragen und möglichen Risiken haben die Expertinnen und Experten der Arbeitsgruppe im Nationalen Krebsplan im Jahr 2012 vor einer vorschnellen und unkritischen Ausweitung der (bisher nur auf o.g. Projektbasis existierenden) risiko-adaptierten KFE gewarnt und empfohlen, diese für bestimmte Krebsarten zunächst einer stringenten wissenschaftlichen Evaluation zu unterziehen.

Ferner wurde eine Intensivierung der Forschungsaktivitäten auf dem Gebiet der Risiko-adaptierten KFU empfohlen. Wegen des enormen Aufwands zur evidenzbasierten Entwicklung und Validierung Risiko-adaptierter KFE-Maßnahmen sollten die verfügbaren Forschungs- und Entwicklungsressourcen im Rahmen gemeinsamer internationaler Projekte gebündelt werden, z.B. innerhalb des EU-Aktionsprogramms im Bereich der Gesundheit 2014 - 2020.

Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hatte daher das Expertenpapier zur risiko-adaptierten Krebsfrüherkennung in die seinerzeitige "European Partnership for Action Against Cancer" (EPAAC; 2009 – 2/2014) eingebracht. Das Thema wurde anschließend in einer Expertengruppe in Zusammenarbeit mit der Nachfolge-Joint Action "CanCon" behandelt. Seit 2015 läuft ein vom BMG finanziertes Projekt, im Rahmen dessen ein europäisches Positionspapier mit Empfehlungen zum Umgang und zum Versorgungspfad für Menschen mit erblicher Belastung für Brust- und Eierstockkrebs entwickelt werden soll. Zudem bereitet das BMG derzeit mit dem Universitätsklinikum Köln und dem Krebsinformationsdienst am DKFZ Heidelberg ein Pilotprojekt vor, das das Thema der risiko-adaptierten Krebsfrüherkennung in die neue Joint Action zu Krebs von 2018 bis 2021 (innovative Partnership for Action Against Cancer") einbringt.

Die Experten-Arbeitsgruppe hat auch angeregt, neben der Validierung von Kriterien für spezifische Tumorentitäten die Diskussion über die damit verbundenen gesellschaftspolitischen und ethischen Aspekte voranzubringen. Dazu gehören beispielsweise die Fragen, wer auf welcher Grundlage einen Grenzwert definiert, wie mit moderatem Risiko und der Risikoerhöhung durch Lebensstil umgegangen wird, welche gesundheitlichen Folgen mit einer Zuordnung zu einer Risikogruppe verbunden sind und welche ökonomischen Auswirkungen damit einhergehen. Dies bedarf einer gesamtgesellschaftlichen Diskussion und multidisziplinären Herangehensweise.

Ferner wurde von den Expert(inn)en empfohlen, durch eine angemessene Publikation der medizinisch-wissenschaftlichen Fachwelt, insbesondere den Autoren und Herausgebern von Leitlinien sowie den für die Ausgestaltung des Leistungskatalogs zuständigen Gremien der Selbstverwaltung zugänglich zu machen.

Eine Publikation mit dem Titel "Präventive Gendiagnostik - Hoffnung und Fluch der Genanalyse" erschien bereits 2012 im Deutschen Ärzteblatt. (Dtsch. Ärztebl. 2012; 109(26): A-1371 / B-1183 / C-1163).

  • Zudem wurden einige der vorgenannten Fragestellungen in Forschungsprojekten des BMG-Förderschwerpunktes "Forschung im Nationalen Krebsplan" untersucht. Die Projektergebnisse des Förderschwerpunktes aus dem Themenfeld „Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung“, u.a. zur risiko-adaptierten Krebsfrüherkennung, waren Gegenstand intensiver Erörterungen im Rahmen eines Fachgesprächs, das das BMG am 24. Oktober 2017 mit relevanten Akteuren des Nationalen Krebsplans, u.a. mit Vertreterinnen und Vertretern des Gemeinsamen Bundesausschusses und seiner Trägerorganisationen, führte.
  • Darüber hinaus werden derzeit einige Projekte zur Thematik der risikoangepassten Krebsvorsorge bzw. -früherkennung aus dem Innovationsfonds beim Gemeinsamen Bundesausschuss gefördert, z.B. zu Brust- und Darmkrebs.
  • Außerdem sollen Ärztinnen und Ärzte zukünftig bei der Durchführung der Gesundheitsuntersuchung für Erwachsene (sog. Check-up) die Versicherten auch gezielt nach einem familiären Krebsrisiko bzw. einer Belastung z. B. durch Brust- und Darmkrebs und malignem Melanom fragen. Nach Abschluss der Gesundheitsuntersuchung soll die Ärztin oder der Arzt auf Grundlage der Anamnese (Krankengeschichte) und der erhobenen Befunde prüfen, ob aus ärztlicher Sicht weitere Untersuchungen oder Behandlungen veranlasst werden sollten. Diese und weitere Neuerungen des derzeitigen Check-ups hat der Gemeinsame Bundesausschuss am 19. Juli 2018 beschlossen. Mit der Umsetzung in den Arztpraxen ist ab Frühjahr 2019 zu rechnen.

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