Entbürokratisierung in der Pflegedokumentation

Informationen strukturiert sammeln - Pflege effizient planen und dokumentieren

Worum geht es?

Mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und dem entsprechenden Begutachtungsinstrument brachte das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) weitreichende Verbesserungen für das Pflegesystem (siehe VI.1).

Für die Pflegepraxis in der Langzeitpflege wurde gleichzeitig ein weiteres drängendes Anliegen in Angriff genommen: Schon lange wird der hohe bürokratische Aufwand im Pflegealltag beklagt. Mit der Einführung eines neuen Konzepts zur Pflegedokumentation wurde damit Abhilfe geschaffen. Dadurch lässt sich wieder mehr Zeit für die eigentliche Pflege gewinnen.

Für die Entbürokratisierung der Pflegedokumentation wurde gemeinsam mit Expertinnen und Experten und Praktikerinnen und Praktikern das „Strukturmodell“ entwickelt. Nachdem es sich in einem umfassenden Praxistest bewährt hatte, erfolgte seit 2015 die bundesweite Einführung. Mit dem Strukturmodell wird der Dokumentationsaufwand erheblich reduziert, ohne fachliche Qualitätsstandards zu vernachlässigen oder haftungsrechtliche Risiken aufzuwerfen.

Das Projekt wurde vom ehemaligen Pflegebevollmächtigten der Bundesregierung, Staatssekretär Karl-Josef Laumann, gemeinsam mit den Spitzenverbänden der Einrichtungs- und Kostenträger sowie der Kommunen, den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung, dem Prüfdienst der Privaten Krankenversicherung, den Pflegeberufsverbänden sowie den Bundesländern durchgeführt.

Wen betrifft es?

Das Strukturmodell eignet sich sowohl für stationäre als auch für ambulante Pflegeeinrichtungen der Langzeitpflege, außerdem für Tages- und Kurzzeitpflegeeinrichtungen. Von der Einführung profitieren Pflegekräfte und Pflegebedürftige gleichermaßen, weil durch den Abbau von unnötigem Dokumentationsaufwand mehr Zeit für die unmittelbare Pflege und Betreuung zur Verfügung steht. Ende Oktober 2017 machten bundesweit bereits über 10.550 Pflegeeinrichtungen mit, das heißt fast jede zweite Einrichtung.

Was kennzeichnet das Strukturmodell?

  • Die Dokumentationspraxis wird auf einen vierstufigen Pflegeprozess und eine systematische Berücksichtigung der persönlichen Perspektiven der Pflegebedürftigen ausgerichtet.
  • Den Einstieg in den Pflegeprozess bildet die Strukturierte Informationssammlung (SIS). In der SIS werden die Wünsche der Pflegebedürftigen, die Beurteilung der Pflege- und Betreuungsbedarfe durch die Pflegefachkraft sowie die individuellen pflegerelevanten Risiken dokumentiert.
  • Die fachliche Beurteilung zur Einschätzung der Pflege- und Betreuungssituation erfolgt anhand von fünf Themenfeldern, in die sich nach Ergebnissen der Pflegeforschung alle relevanten Hilfe- und Pflegebedarfe einordnen lassen.
  • Die Benennung dieser Themenfelder nimmt bewusst Bezug auf die Module des seit 2017 geltenden Begutachtungsinstruments, um die Orientierung der Pflegeeinrichtungen auf den Pflegebedürftigkeitsbegriff zu unterstützen. Die Erfassung des individuellen Pflege- und Betreuungsbedarfs im Rahmen des Pflegeprozesses nimmt jedoch eine breitere Perspektive ein als die Begutachtung.
  • Das sechste Themenfeld gilt im ambulanten Sektor der Pflegeorganisation in Absprache mit der Familie („Haushaltsführung“), im stationären Bereich liegt der Schwerpunkt auf Aspekten einer individuellen Wohnsituation („Wohnen/Häuslichkeit“).
  • Aus den in der SIS dokumentierten Erkenntnissen ergeben sich im nächsten Schritt die Maßnahmenplanung sowie die Festlegung von Evaluationsdaten.
  • Im Berichteblatt werden vor allem auftretende Abweichungen von der geplanten grundpflegerischen Versorgung und Betreuung dokumentiert – dadurch wird nicht nur „Schreibaufwand“ gespart, sondern tatsächlich relevante akute Veränderungen können schneller erkannt werden.
  • In der Folge kann in der stationären Pflege auf die Einzeldokumentation von wiederkehrenden Abläufen der Grundpflege und Betreuung verzichtet werden, sofern diese im Qualitätshandbuch beschrieben sind.
  • An die Stelle von schematischen Dokumentationsroutinen setzt das Konzept des Strukturmodells auf die fachliche Kompetenz der Pflegenden.

Was heißt das praktisch?

Zum Strukturmodell mit seinen vier Elementen stehen eine Reihe von schriftlichen Darstellungen und Zusammenfassungen auf der Website des Projekts www.ein-step.de zur Verfügung.

Die Umstellung von der bestehenden Dokumentationspraxis auf das Strukturmodell geht in den meisten Fällen mit Veränderungen wichtiger Steuerungs- und Kommunikationsprozesse in den Pflegeeinrichtungen einher. Die bisherigen Praxiserfahrungen zeigen, dass Einrichtungen leichter zum Ziel kommen, wenn sie auf eine qualifizierte Schulung und Begleitung zurückgreifen können. Mit Unterstützung des Pflegebevollmächtigten der Bundesregierung wurden deshalb mehr als 800 Multiplikatoren der Trägerverbände und Prüfinstanzen geschult.

Seit November 2017 führen die Trägerverbände der Altenpflege auf Bundesebene das Projekt in eigener Verantwortung fort. Der Pflegebevollmächtigte der Bundesregierung unterstützt die Entbürokratisierung der Pflegedokumentation weiterhin als Schirmherr. Interessierte ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen können sich an das Projektbüro sowie die Ansprechpartner der Trägerverbände wenden. Auf der Website des Projektbüros www.ein-step.de finden Sie alle weiterführenden Informationen.

Für eine reibungslose Einführung des Strukturmodells können Pflegeeinrichtungen weiterhin  umfangreiche Unterstützungsangebote nutzen:

•    Das Informationsmaterial unter www.ein-step.de ermöglicht eine erste Orientierung zum Strukturmodell und enthält Downloads, Schulungsunterlagen sowie Hinweise zu pflegefachlichen und juristischen Fragen im Detail.

•    Pflegeeinrichtungen, die sich für eine Einführung des Strukturmodells entscheiden, sollten sich an die auf der Website des Projekts www.ein-step.de genannten Ansprechpartner ihres Verbands oder an das gemeinsame Projektbüro der Trägerverbände wenden. Der jeweilige Verband unterstützt durch eigens geschulte Multiplikatoren bei der weiteren Umsetzung. Die Verbände haben dafür eigene Programme aufgelegt, die Schulungen, regionale Reflexionstreffen und Beratungsangebote beinhalten.

Die Umstellung auf das Strukturmodell darf nicht mit der Einführung neuer Formulare verwechselt werden. Sie bedeutet eine umfassende Neuausrichtung der bisherigen Dokumentationspraxis. Die Verantwortlichen in der Einrichtung müssen den Prozess aktiv begleiten und sich darauf einstellen, dass zum Beispiel bisherige Verfahrensanweisungen und das Qualitätshandbuch schrittweise überarbeitet und angepasst werden. Das Thema Pflegedokumentation betrifft fast alle Funktionen und Beschäftigten in den Einrichtungen. Für den Erfolg ist es entscheidend, dass alle Beteiligten durch transparente Kommunikation und interne Fortbildungen in den Prozess einbezogen werden.

Zusammenfassend ergeben sich durch die Entbürokratisierung der Pflegedokumentation neue Perspektiven:

•    Entlastung und Motivationssteigerung der Pflegekräfte durch eine schlanke Pflegedokumentation, die fachlichen Kriterien standhält und gleichzeitig übersichtlich, praxistauglich und zeitschonend ist

•    Mehr Zeit für die direkte Pflege und Betreuung hilfe- und pflegebedürftiger Menschen

•    Impulse zur Gesundheitsförderung, weil die Pflegedokumentation die Kompetenz der Pflegekräfte stärkt und nicht mehr zusätzlicher Belastungsfaktor im beruflichen Alltag ist.

Wo wird es geregelt?

Dem Strukturmodell wurde 2014 durch einen Beschluss der Vertragspartner nach § 113 SGB XI bescheinigt, dass es mit den geltenden „Maßstäben und Grundsätzen zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität“ (§ 113 SGB XI) sowie mit den Qualitätsprüfrichtlinien (QPR) des Spitzenverbands Bund der Pflegekassen vereinbart ist.

Das bedeutet konkret, dass es sich bei dem Strukturmodell um „[…] eine praxistaugliche, den Pflegeprozess unterstützende und die Pflegequalität fördernde Pflegedokumentation […]“ handelt, die „[…] über ein für die Pflegeeinrichtung vertretbares und wirtschaftliches Maß […]“ nicht hinausgeht (§ 113 Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB XI).

Darüber hinaus gibt es in landesrechtlichen Regelungen Hinweise zur Gestaltung der Pflegedokumentation. Auch diese Regelungen stehen einer Einführung des Strukturmodells nicht entgegen.

Auch die Medizinischen Dienste der Krankenversicherungen sowie die Länder unterstützen das Projekt vorbehaltlos.

Mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz wurde bereits gesetzlich klargestellt, dass aufgrund des Strukturmodells erreichte Zeiteinsparungen in den Vergütungsverhandlungen nicht von den Kostenträgern gegengerechnet werden dürfen, sondern der Arbeitsverdichtung entgegenwirken sollen (§ 113 Absatz 1 Satz 6 SGB XI).